Introducción

La elevación difusa del segmento ST en pacientes críticos plantea un desafío diagnóstico entre el síndrome coronario agudo y entidades no ateroscleróticas [1]. El patrón de casco con punta spiked helmet (en inglés) ha sido descrito como marcador electrocardiográfico asociado a injuria miocárdica en el contexto del paciente crítico [2]. Su identificación es esencial para evitar terapias invasivas innecesarias y enfocar el esfuerzo diagnóstico en la identificación de las causas extracardíacas subyacentes para su manejo correspondiente.

Presentación del caso clínico

Se evaluó a un paciente masculino de 64 años, asmático e hipertenso, con historia de disnea de un día de evolución. El paciente negaba fiebre, dolor torácico o episodio sincopal previo. Al ingreso a emergencias, se encontraba cianótico, con mal patrón ventilatorio, broncoespasmo y desaturación del 70 %, con claudicación subsecuente y paro cardíaco por hipoxia, que requirió un ciclo de reanimación con retorno de la circulación espontánea. A pesar de múltiples medidas, incluidos sevoflurano inhalado, ketamina endovenosa y diversas estrategias de ventilación mecánica, el paciente persistió con presiones elevadas y resistencia de la vía aérea, hipoxemia e hipercapnia, asociadas a shock distributivo por vasoplejía posparo. Por esta razón, se decidió canular al paciente para ECMO V-V (oxigenación por membrana extracorpórea veno-venosa).

Desde el ingreso a emergencias, el paciente presentó una elevación no significativa del segmento ST en cara anterolateral y, posteriormente, desarrolló el patrón de casco con punta spiked helmet en el ECG (Figura 1). Las troponinas ultrasensibles mostraron un patrón en ascenso hasta alcanzar un valor de 42.854 ng/L. Por lo anterior, se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró hipoquinesia difusa con disfunción sistólica leve del ventrículo izquierdo con FEVI 40 %, que progresó hasta el 20-25 % en estudio control realizado a las 48 h, sin otros hallazgos patológicos. En este contexto, el monitoreo hemodinámico, mediante catéter de Swanz-Ganz®, mostró una tendencia de shock con perfil distributivo, manteniendo un gasto cardíaco entre 4,5 y 8,6 L/min (IC:2,4–4,5 L/min/m²). La coronariografía no documentó lesiones epicárdicas significativas (Figura 2).

Figura 1. Signo de “Spiked Helmet”. Electrocardiograma con QRS en cúpula y espiculado, semejante al casco militar alemán conocido como “Pickelhaube”.

Figura 2. A: Arteria descendente anterior y arteria circunfleja sin lesiones angiográficas. B: Arteria coronaria derecha dominante sin lesiones angiográficas. Nótese la cánula de extracción de ECMO V-V en la vena cava inferior.

Discusión

El presente caso ilustra la asociación entre el patrón electrocardiográfico de casco con punta spiked helmet y una injuria miocárdica de origen no isquémico. Según la Cuarta Definición Universal de Infarto [3], la elevación del segmento ST no siempre refleja una ruptura de placa, y debe diferenciarse del daño miocárdico secundario a un desbalance aporte y demanda o injuria miocárdica directa. El reconocimiento de este mecanismo diferencial implica un abordaje terapéutico diferente, con implicaciones pronósticas, ya que la ruptura de placa requiere coronariografía urgente y revascularización percutánea o quirúrgica [4].

En este caso, la discordancia entre el contexto clínico del paciente y el patrón electrocardiográfico descrito, junto con un ecocardiograma sin hallazgos de trastornos segmentarios en un territorio usual de arteria coronaria y una coronariografía sin lesiones epicárdicas, asociado al perfil hemodinámico de shock distributivo, orientó el diagnóstico hacia una causa no cardiogénica del estado crítico del paciente.

Se diagnosticó estatus asmático refractario, que llevó al paciente a un paro cardíaco por hipoxia y posterior vasoplejía, lo que explica el perfil distributivo. El paciente requirió soporte extracorpóreo y ventilación mecánica invasiva durante tres días con adecuada evolución clínica, hemodinámica y neurológica.

En este contexto, la disfunción miocárdica y los hallazgos electrocardiográficos fueron consecuencia, y no causa, del estado hemodinámico del paciente, por lo que se propone un mecanismo no aterosclerótico de injuria miocárdica mediada por hipoxia e inflamación sistémica.

La fisiopatología del patrón spiked helmet aún no está completamente dilucidada. Se ha propuesto un mecanismo de compresión mecánica sobre los canales iónicos por cambios de presión intratorácica o intraabdominal, lo que condicionaría un desbalance en la repolarización, con regulación a la baja de corrientes de entrada y exceso de corrientes de salida (con alguna predisposición genética en un contexto de acidosis e hipoxemia). Su presencia constituye un riesgo de taquicardia ventricular y se asocia estadísticamente con mal pronóstico [2,5]. El resultado es una alteración transitoria de la contractilidad ventricular con un ECG que presenta un QRS en “cúpula y espiculado”, que en la descripción inicial por Littmann et al. fue comparado con el casco militar alemán “Pickelhaube” [2].

El reconocimiento del spiked helmet en el ECG debe alertar al clínico sobre un estado crítico con repercusión miocárdica y mal pronóstico, aun en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. Asimismo, subraya la importancia del abordaje multimodal con ecocardiografía y monitoreo invasivo en el paciente gravemente enfermo.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribuciones de autoría

Ernesto Ruiz Golcher: Conceptualisation, Formal Analysis, Redacting, checking, and editing, Redacting - initial draft; Harold Hernandez Matamoros: Validation, Data Collection, Supervising; Boris Degracia Otero: Supervising, Data Collection; Ignacio Fallas Mora: Conceptualisation, Formal Analysis, Redacting, checking, and editing, Financing Adquisition, Validation, Redacting - initial draft, Project Management, Resources, Visualisation, Investigation, Methodology, Data Collection, Software, Supervising.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Referencias

1. De Bliek EC. ST elevation: Differential diagnosis and caveats. A comprehensive review to help distinguish ST elevation myocardial infarction from nonischemic etiologies of ST elevation. Turkish Journal of Emergency Medicine. 2018;18(1):1-10. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.tjem.2018.01.008.
2. Littmann L, Monroe MH. The “Spiked Helmet” Sign: A New Electrocardiographic Marker of Critical Illness and High Risk of Death. Mayo Clinic Proceedings. 2011;86(12):1245-1246. Disponible en: https://doi.org/10.4065/mcp.2011.0647.
3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al.. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651. Disponible en: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000617.
4. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al.. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023;44(38):3720-3826. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
5. Wang G, Zhong S, Chu H, Zhong L. Spiked Helmet Sign: An Uncommon Electrocardiographic Marker. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2023;24(9). Disponible en: https://doi.org/10.31083/j.rcm2409272.