Resumen gráfico

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), que incluyen entre otras la enfermedad arterial coronaria (EAC), la insuficiencia cardiaca (IC) y la hipertensión arterial, continúan siendo la primera causa de muerte a nivel mundial y son más comunes en los países de ingresos bajos y medianos [1,2]. Sin embargo, en países de altos ingresos económicos como en los Estados Unidos, se reporta que el 49,2% de las muertes se debe a las ECV y cerca de un millón de personas que presentan un evento coronario sobreviven cada año, lo que genera un alto costo económico para la atención de estos pacientes [2,3].

En nuestro país, la prevalencia de las ECV representan el 25% del total de muertes, siendo la EAC la más común con un 16%. El infarto agudo de miocardio (IAM) ocasionó el 38,5% de los fallecimientos por EAC. A pesar de la alta tasa de mortalidad por ECV en Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) reporta que 5.500 pacientes fueron dados de alta hospitalaria por EAC y 1.886 pacientes después de presentar un IAM [4]. Todos estos pacientes necesitarán participar en un programa de rehabilitación cardiaca (RC) hospitalario o ambulatorio para ayudarlos en su recuperación después de un evento cardiovascular [5-8].

La RC es un programa de prevención secundaria e intervención multidisciplinaria destinado a proporcionar una atención integral a los pacientes con ECV. La RC ha mostrado ser efectiva para reducir la mortalidad cardiaca, mejorar la capacidad funcional, la presión arterial, el perfil lipídico y la calidad de vida, así como para reducir el tiempo de hospitalización de los pacientes después de un evento coronario [9-17].

Existen varios pronunciamientos internacionales sobre los componentes centrales que deben incluir los programas de RC y de prevención secundaria, emitidos por la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) en conjunto con la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, así como por la Asociación Europea de Prevención Cardiovascular y Rehabilitación (EACPR, por sus siglas en inglés) [18-20].

Recientemente, se actualizó el pronunciamiento de la AHA/AACVPR, en el que se presentan once componentes centrales de los programas de RC que incluyen la evaluación inicial, el manejo del peso y la composición corporal, manejo de la presión arterial, dislipidemia, diabetes, cesación del consumo de tabaco, manejo nutricional y psicológico. También se incluyen recomendaciones sobre el entrenamiento aeróbico y el de entrenamiento de fuerza, el asesoramiento sobre la actividad física y se incorpora un componente adicional que es la calidad del programa de RC [18,20]. Cada uno de estos componentes centrales comprende una fase de evaluación, una intervención y unos objetivos esperados. Otro aspecto importante del pronunciamiento reciente de la AHA/AACVPR es la incorporación de las modalidades para ofrecer las sesiones de RC de manera virtual y remota, utilizando la modalidad sincrónica o asincrónica o de manera híbrida. También se recomienda evaluar la calidad del programa de RC al menos una vez al año [20]. Por su parte, la EACPR presenta nueve componentes centrales de los programas de RC que incluyen la evaluación del paciente (historia clínica, examen físico, ECG, imágenes cardiacas, exámenes de sangre, niveles de actividad física y evaluación de la capacidad máxima de ejercicio). También incluye asesoramiento sobre actividad física, entrenamiento mediante ejercicio, asesoramiento nutricional, manejo y control del peso corporal, manejo de los lípidos, monitorizaciín de la presión arterial, cesación del fumado y manejo psicológico [19].

Historia de la RC en Costa Rica

Los primeros programas de RC en Costa Rica se crearon a mediados de la década de 1980. Según el señor Luciano Ortiz, enfermero: “A mediados de los años 80, como iniciativa pública, en el Hospital San Vicente de Paúl, en Heredia, bajo la coordinación del cardiólogo Dr. Sáenz Madrigal, se inició el primer programa de RC” (L. Ortiz, comunicación personal, 8 noviembre 2024).

Asimismo, según comentó el Dr. Norman Fuentes: “Con la autorización del director del Centro Nacional de Rehabilitación (CENARE), Dr. Humberto Araya Rojas, inició una rotación en el servicio de cardiología del Hospital México y luego fuera del país, esto último para recibir capacitaciones en relación a la rehabilitación del paciente con secuelas de enfermedades cardiovasculares, para iniciar cerca de 1985 el programa en el CENARE, atendiendo a los pacientes referidos del Hospital México” (N. Fuentes, comunicación personal, 15 noviembre 2024). Posteriormente, ambos hospitales continuaron brindando atención hasta 2006, año a partir del cual otros hospitales nacionales y periféricos se unieron a esta iniciativa, junto con entidades privadas como la Clínica Bíblica y otras gubernamentales como la Universidad Nacional.

Resumen de las investigaciones científicas en RC en Costa Rica

Las investigaciones científicas sobre RC en Costa Rica han aumentado en los últimos años; entre el 2000 y diciembre de 2024 se identificó un total de 21 publicaciones científicas en revistas indexadas, elaboradas por investigadores de los programas de RC de Costa Rica [21-28]. La mayoría de estas investigaciones corresponde a estudios descriptivos, observacionales, prospectivos o retrospectivos, así como de revisión sistemática de literatura, realizados en pacientes con ECV o IC que ingresaron a un programa de RC [21-28].

Los principales resultados obtenidos en estas investigaciones mostraron que la capacidad cardiorrespiratoria, medida por medio del VO₂máx, aumentó entre el 19% y el 30%, y la capacidad funcional estimada con la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M) se incrementó entre un 26% y 54% (5, 7, 25, 29 y 30). El incremento en la distancia recorrida reportada en los hombres que en las mujeres después de RC [25, 31]. La presión arterial sistólica disminuyó entre 3,6 mmHg y 7,8 mmHg, y la presión arterial diastólica se redujo entre 1,2 y 2,9 mmHg (5, 29 y 32). Además, se reportaron cambios positivos en el índice de masa corporal (IMC), el colesterol total y el HDL-C, así como disminuciones en los niveles de los triglicéridos [8,33].

Otros resultados obtenidos en las revisiones sistemáticas de literatura fueron que los programas de RC domiciliaria son tan seguros y eficaces como los programas tradicionales de RC, dado que ambos producen incrementos similares en el VO₂máx y en la capacidad funcional [22]. También, se reportaron efectos positivos del entrenamiento aeróbico y del entrenamiento concurrente sobre el péptido natriurético cerebral y la prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral en pacientes con IC, comparándolos con pacientes que no realizaron ningún tipo de ejercicio físico [27]. En otra revisión sistemática, se encontró que el entrenamiento por intervalos de alta intensidad (HIIT) es más efectivo que el entrenamiento continuo de intensidad moderada (MICT) en cuanto al mejoramiento del VO₂máx de los pacientes con IC con fracción de eyección reducida [23]. Otros hallazgos obtenidos de las investigaciones con pacientes con ECV que completaron un programa de RC en Costa Rica reportaron mejoras a nivel psicológico, con disminuciones en los niveles de estrés percibido y mejoras en el estado de ánimo, los mecanismos de afrontamiento y en la calidad de vida de los pacientes [28, 34].

En Costa Rica, se desconoce cuáles son los componentes centrales incluidos en cada programa de RC. Por lo tanto, el objetivo principal de esta investigación fue determinar los componentes centrales y las características principales de los programas de RC en Costa Rica, con el fin de contribuir en la intervención de los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Como objetivos específicos, se planteó describir el tipo de ejercicio aeróbico y de fuerza utilizado en cada programa de RC, así como su progresión, y definir los tipos de profesionales que se integran en cada programa, así como las fases ofrecidas y la cantidad de sesiones.

Metodología

Participantes

Participaron un total de diez programas de RC y uno de Rehabilitación Integral de la Mujer (nueve en hospitales de la CCSS, uno en una universidad pública y uno privado) que presentaron las características principales de cada programa, en el Simposio de Rehabilitación Cardiaca realizado durante el IX Congreso Costarricense de Medicina Física y Rehabilitación en el año 2024, tales como: el personal, las fases, las evaluaciones, la cantidad de semanas, el número de sesiones, el tipo de ejercicio, la monitorización, las sesiones de educación, los criterios de inclusión, entre otros componentes. Además, cada coordinador del programa completó un formulario (Anexo A), en el que indicó cuáles de los 11 componentes centrales establecidos en el pronunciamiento de la AHA/AACVPR de 2024 cumplía el programa de RC que ellos lideraban. Sin embargo, se excluyó del estudio el programa de Rehabilitación Integral de la Mujer del Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva (HOMACE) por no contar con una fase ambulatoria de RC.

Los programas de RC que participaron fueron los de tres hospitales nacionales generales de tercer nivel de atención: el Hospital San Juan de Dios (HSJD), el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia (HCG) y el Hospital México (HM); tres hospitales nacionales especializados: el Centro Nacional de Rehabilitación (CENARE), el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva (HOMACE) y el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología (HNGG); dos hospitales regionales de segundo nivel de atención: el Hospital San Vicente de Paúl (HSVP) y el Hospital San Rafael de Alajuela (HSRA); un área de salud de primer y segundo nivel de atención: el Área de Salud de San Rafael de Puntarenas (ASSRP); una universidad pública: la Universidad Nacional (UNA) y un programa privado: Vivit Salud (VIVIT). Todos estos programas de RC se encuentran ubicados en la Gran Área Metropolitana de Costa Rica, excepto el programa del Área de Salud de San Rafael de Puntarenas, que se encuentra a aproximadamente 100 km del centro de la capital.

Criterios de inclusión

Los programas incluidos en esta investigación contaban con una fase ambulatoria de RC y atendían principalmente a pacientes con cardiopatías isquémicas (síndrome coronario agudo, angina de esfuerzo estable, después de una revascularización percutánea o de una cirugía de bypass coronario), IC, trasplante cardiaco, valvulopatías operadas, tras colocación de implantes cardiacos (marcapasos, desfibriladores internos automáticos, resincronizadores, asistencia ventricular), enfermedad arterial periférica, entre otros. Sin embargo, los programas de los tres hospitales nacionales especializados presentaron una población particular según su especialización. Por su parte, en el CENARE se incluía también a personas con alguna patología cardiovascular y, en algunos casos, con una discapacidad física asociada, como individuos con secuelas de enfermedad cerebrovascular, con secuelas de lesión de la médula espinal, con amputaciones no traumáticas, entre otros. Por otro lado, en el HNGG se evaluaba a adultos mayores con cardiopatías, asociadas a alta comorbilidad y/o deterioro funcional.

Criterios de exclusión

Programas de rehabilitación que no cuenten con una fase ambulatoria de RC en la que se atienda a personas con enfermedades cardiovasculares establecidas.

Programas de rehabilitación integral que tengan como único objetivo reducir los principales factores de riesgo cardiovascular.

Por este motivo, el programa de Rehabilitación Integral de la Mujer del HOMACE se excluyó del estudio, ya que no atiende a personas con cardiopatías establecidas, sino que está dirigido a mujeres con patologías crónicas y oncológicas con el fin de disminuir los principales factores de riesgo cardiovascular, así como el riesgo de cardiotoxicidad secundario a tratamientos oncológicos, como la quimioterapia, la radioterapia y/o hormonoterapia); así como mujeres embarazadas con una edad gestacional menor a 28 semanas y algún factor de riesgo cardiovascular o que presentaron alguna condición médica asociada como diabetes gestacional o hipertensión arterial inducida por el embarazo; y a mujeres sometidas a estudios o procedimientos de infertilidad o en el posparto, con factores de riesgo cardiovascular y/o alguna patología neuromusculoesquelética, sin que hayan manifestado una patología cardiaca como tal.

Resultados

Se recolectaron datos de 10 programas de RC en Costa Rica que ofrecen una fase ambulatoria, de los cuales el 80% (n = 8) se imparten en hospitales de la CCSS, el 10% (n = 1) en una universidad pública y el 10% (n = 1) en una institución privada. El 90% (n = 9) de los programas de RC se imparten en la Gran Área Metropolitana y solo el 10% (n = 1) se desarrolla fuera de ella. El 100% (n =10) de los programas de RC ofrece la fase ambulatoria, el 40% (n = 4) brinda la fase hospitalaria y el 30% (n = 3) cuenta con una fase de mantenimiento o seguimiento.

El 100% (n = 10) de los programas de RC incluye como componentes centrales la evaluación inicial, el manejo de la hipertensión y de la diabetes mellitus, el entrenamiento por medio de ejercicio y el asesoramiento sobre la actividad física. El 90% (n = 9) realiza consejería nutricional, evalúa el peso y la composición corporal y lleva a cabo el manejo de la dislipidemia. El 80% (n= 8) de los programas de RC incluye los componentes de la cesación del tabaco y el manejo psicológico. Solo el 70% (n= 7) evalúa la calidad del programa. Todos los programas 100% (n = 10) cuentan con un grupo multidisciplinario para el tratamiento de los pacientes con ECV. Sin embargo, solo el 50% (n = 5) cuenta con un cardiólogo como parte del grupo de profesionales. El 50% (n = 5) de los programas de RC cuenta con un médico fisiatra dentro de su grupo de trabajo. El 40% (n = 4) cuenta con médicos especialistas en medicina familiar, el 70% (n = 7) con médicos generales, el 90% (n = 9) con terapeutas físicos y el 30% (n = 3) de los programas de RC cuenta con profesionales en ciencias del movimiento humano.

Todos los programas de RC realizan una historia clínica, una evaluación inicial, una toma de signos vitales, un manejo de factores de riesgo coronario y una evaluación de la capacidad cardiorrespiratoria (mediante ergoespirometría, prueba de esfuerzo y/o PC6M). El 70% (n = 7) de los programas de RC realiza 36 sesiones de ejercicio y el 30% (n = 3) brinda 24 sesiones de ejercicio en la fase ambulatoria. El detalle de los componentes centrales y de las características principales de los programas de RC en Costa Rica se muestra en el Gráfico 1 y en las Tablas 1 y 2.

Gráfico 1. Componentes centrales de los programas de RC en Costa Rica. Abreviaturas: HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; AF: actividad física.

Discusión

El propósito principal de esta investigación fue determinar los componentes centrales y las características principales de los programas de RC en Costa Rica para contribuir a la intervención de los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Los componentes centrales reportados por los programas de RC costarricenses son congruentes con los reportados por las organizaciones internacionales como la AACVPR y la Asociación Europea de Prevención Cardiovascular y Rehabilitación [17,18]. En el presente estudio se reporta una media de 9 componentes por programa de RC. En el estudio realizado por Chacin-Suarez et al. (2021), en el que se compararon los componentes de los programas de RC en América Latina y el Caribe con los valores reportados a nivel global, se mostró que los programas de RC latinoamericanos tienen una media de 8 componentes centrales [35]. Este resultado es muy similar al reportado por Supervia et al. (2019), quienes observaron una media de 8,7 componentes centrales a nivel global [36]. El presente estudio mostró que el 100% de los programas de RC incluía como componentes la evaluación inicial, el manejo de la hipertensión arterial y de la diabetes mellitus, las recomendaciones sobre el entrenamiento mediante ejercicio de predominio aeróbico y de fuerza, y la consejería sobre la actividad física. El 30% de los programas reportó que no realizaba el componente de la evaluación de la calidad del programa.

Según el pronunciamiento reciente de la AHA/AACVPR (2024), la evaluación inicial tiene como objetivo abordar de manera integral los aspectos médicos, físicos y conductuales de la enfermedad cardiaca, con el fin de favorecer la máxima recuperación, reducir el riesgo y conseguir mejoras sostenibles en la salud de la persona. Dicha valoración va más allá de la patología cardiaca y requiere una visión más amplia que abarque los factores de riesgo cardiovascular, los hábitos de vida de la persona (sueño, niveles de estrés, alimentación, consumo de sustancias tóxicas, patrones de actividad física, práctica de ejercicio físico, entre otros) y los antecedentes socioeconómicos, incluidos aspectos del nivel educativo y la situación laboral, así como la estructura de apoyo social y familiar, entre otros [20]. En el presente estudio, el 100% de los programas de RC realiza la evaluación inicial, en la que se abordan los aspectos médicos, los factores de riesgo cardiovascular, la nutrición, los aspectos psicológicos y el ejercicio en congruencia con lo indicado por la AHA/AACVPR (2024). Asimismo, estos resultados son consistentes con lo reportado en las investigaciones realizadas en Latinoamérica y a nivel global [35,36].

Dentro de los factores de riesgo cardiovascular y los hábitos de vida que se abordan en la valoración inicial se encuentra la cesación del consumo de tabaco. El presente estudio, reportó que el 80% de los programas tenían el componente de cesación de tabaco. En el estudio realizado por Chacin-Suarez et al. (2021), se reportó que, en América Latina, solo el 42% de los programas incluía una intervención de cesación del consumo de tabaco [35]. El tabaquismo es uno de los factores de riesgo modificables más comunes para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tabaquismo es responsable de más de 8 millones de muertes al año y uno de cada cinco pacientes con enfermedades cardiovasculares fallece a causa de este. Dejar de fumar puede reducir sustancialmente o incluso revertir algunos de los efectos nocivos del tabaco sobre la salud cardiovascular [37], por lo que se debería promover la inclusión de la cesación del consumo de tabaco en todos los programas de RC, de acuerdo con lo establecido en los pronunciamientos internacionales [17,18,20].

El componente central menos reportado en la presente investigación fue la evaluación de la calidad del programa, realizada solo por el 70% de los programas de RC. En el reciente pronunciamiento de la AHA/AACVPR (2024), en el que se incluyó este componente, se recalca la importancia de que todos los programas de RC evalúen de manera integral su calidad al menos una vez al año. Además, se recomienda medir la calidad del programa en tres niveles: a nivel del sistema (lo cual corresponde a la referencia al programa), a nivel del programa (referente al ingreso, participación, adherencia y finalización) y a nivel del paciente (evaluando las mejoras en la aptitud física, capacidad funcional y disminución de factores de riesgo cardiovascular). La AACVPR estableció cuatro indicadores principales de desempeño: mejora de la capacidad funcional, mejoría de la depresión, control de la presión arterial e intervención para el abandono del tabaco. Estas medidas ayudan a los programas a comparar su calidad local con los indicadores nacionales y forman parte de la certificación trienal de los programas [20].

En cuanto a los profesionales que integran los centros de RC, el presente estudio reportó que el 50% cuenta con un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación; el 50% cuenta con un cardiólogo; el 40%, con médicos especialistas en medicina familiar; y el 70%, con médicos generales dentro de su grupo de trabajo. El estudio realizado por Chacin-Suarez et al. (2021) reportó que en América Latina y el Caribe se tiene una media de 5 profesionales como parte del grupo multidisciplinario del programa de RC, el 30,9% tenía un cardiólogo, el 26,5%, un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación, y el 22,8%, otro tipo de médicos [35]. De esta manera, el médico fisiatra, el cardiólogo, los médicos especialistas en medicina familiar y los médicos generales juegan un papel clave en los Programas de RC en Costa Rica. Por ejemplo, el médico fisiatra posee conocimientos sobre la evaluación inicial, neuromuscular, biomecánica, supervisión y prescripción de ejercicio físico, así como la integración de estrategias para reducir la discapacidad y optimizar la funcionalidad del paciente con enfermedad cardiovascular. En el programa del CENARE se evalúa a pacientes con lesión medular, secuelas de evento cerebrovascular y amputaciones no traumáticas, por lo que el fisiatra cobra aún mayor relevancia, ya que contribuye a la prevención secundaria, la mejora de la calidad de vida y la reducción del riesgo cardiovascular en poblaciones con alta vulnerabilidad [38]. El cardiólogo también constituye una figura fundamental en los programas de RC y se encarga de la valoración integral y la estratificación de características clínicas de alto riesgo, como los pacientes con fracción de eyección reducida, pacientes con isquemia persistente o fibrosis miocárdica detectada mediante resonancia magnética cardiaca, así como de la evaluación que se realiza mediante análisis multimodal de imagen cardiaca, biomarcadores y pruebas funcionales [20]. Su rol puede abarcar la prescripción individualizada del entrenamiento físico basándose en los datos obtenidos en las pruebas cardiopulmonares, con el fin de garantizar un estímulo adaptativo miocárdico y vascular sin inducir isquemia ni descompensación hemodinámica. También participa en la titulación de los medicamentos que forman parte de la terapia modificadora de la enfermedad [39-42].

El presente estudio reportó que solo el 30% de los programas cuenta con especialistas en movimiento humano. A nivel global, el 52,2% de los programas de RC cuenta con especialistas en ejercicio físico; en los países europeos se reporta un 52,5%, mientras que en el continente americano esta proporción aumenta hasta el 59,3% [36]. Uno de los principales componentes de los programas de RC es la prescripción individualizada de ejercicio físico; a nivel global, el 96,9% de los programas de RC presentan este componente, mientras que en Costa Rica el 100% de los programas de RC lo realiza [36]. Por este motivo, es relevante contar con profesionales en ciencias del movimiento humano, también denominados en otros países especialistas en ejercicio físico o fisiólogos del ejercicio. Su importancia radica en que son uno de los profesionales encargados de diseñar los programas de ejercicio físico individualizado y de realizar las evaluaciones físicas, como las pruebas de capacidad cardiovascular, capacidad funcional, fuerza, flexibilidad y movilidad [36,43,44]. Todo lo anterior se realiza en colaboración y coordinación con los demás profesionales que integran los programas de RC.

Asimismo, los resultados obtenidos mostraron que el 60% de los programas cuenta con personal de enfermería, lo que es consistente con el 58,7% reportado en América Latina [35], pero es inferior al 84,5% reportado a nivel global [36]. El 30% de los programas de RC cuenta con terapeutas respiratorios; sin embargo, este tipo de profesional no ha sido reportado en los programas a nivel global ni en los países latinoamericanos [35,36]. Además, el 100% de los programas de RC no contaba con un profesional en nutrición. No obstante, el 90% de los programas cuenta con el apoyo de una nutricionista, a quien los pacientes pueden ser referidos para su valoración y seguimiento. Asimismo, en los programas de RC se imparten sesiones educativas mediante charlas o talleres sobre temas relacionados con la nutrición para los pacientes y sus familiares. A nivel global, el 80,2% de los programas de RC cuenta con un profesional en nutrición [36], mientras que en América Latina y el Caribe, solo el 63,7% cuenta con este profesional [35].

Esta investigación mostró que solo el 20% de los programas de RC (CENARE y HNGG) cuenta con profesionales de la psicología dentro de su equipo de trabajo. Sin embargo, el 70% de los programas dispone de apoyo psicológico mediante referencias, talleres o por parte del servicio de enfermería con programas de educación y salud mental. Este resultado es inferior al reportado a nivel global, donde el 57,8% de los programas de RC cuenta con el profesional en psicología [36], mientras que en América Latina y el Caribe, esta proporción es del 54,7% [35].

En este estudio se observó que el 50% de los programas (HSJD, HCG, HM, HSRA y HNGG) ofrece la fase I, la mayoría de ellos en hospitales de tercer nivel de atención y uno en un hospital especializado. Estos hospitales cuentan con servicios de cardiología, cardiología intervencionista (hemodinamia) y servicio de cirugía cardiaca. Estos centros hospitalarios tienen un contacto inicial entre el paciente y los programas de RC gracias a esta fase I, existiendo evidencia de que genera una mayor adherencia a los tratamientos a largo plazo, una menor incidencia de eventos cardiacos recurrentes y una disminución de la duración del internamiento [45]. Por otro lado, en el presente estudio, el 30% de los programas (HSVP, HSRA y UNA) ofrece la fase III.

En el estudio de Chacin-Suarez et al. (2021), se reportó que el 68% de los programas se desarrollaba en hospitales, de los cuales el 76,6% se encontraba en centros de referencia importantes, instalaciones cuaternarias/terciarias y/o centros académicos. Además, el 80% de los programas de RC se desarrollaba en hospitales públicos. Un programa estaba situado en un hospital militar de Brasil. El 90,3% de los hospitales contaba con un servicio de cardiología para pacientes hospitalizados y el 60,7% indicó que estos pacientes hospitalizados eran referidos regularmente a un programa de RC.

En esta investigación, el 91% de los programas de RC se desarrolla en la Gran Área Metropolitana y solo el 9% en un área rural. No obstante, una parte importante de la población costarricense no tiene acceso cercano a un programa de RC. De manera similar, en el 92,8% de los programas de RC en América Latina y el Caribe, se ofrecía en entornos urbanos [35], mientras que, a nivel global, se reportó un 72,8% [36].

El 70% de los programas de RC de la presente investigación realiza 36 sesiones de ejercicio y el 30% ofrece 24 sesiones de ejercicio en la fase ambulatoria, lo que es similar a lo reportado en América Latina, donde se registra una media de 36 sesiones frente a una media de 24 sesiones a nivel global [35,36]. Adicionalmente, el 70% de los programas de RC de este estudio reportó que impartía únicamente sesiones presenciales; el 10% de los programas ofrecía una modalidad híbrida y el 10% incluía tanto programas virtuales sincrónicos como programas domiciliarios asincrónicos. Mientras que el 10% de los programas reportó una única modalidad virtual de sesiones de ejercicio. El pronunciamiento de la (AHA/AACVPR, 2024) incorporó diferentes métodos alternativos para impartir las sesiones de RC, ya sea de manera virtual (sincrónica, con interacción audiovisual en tiempo real entre pacientes y profesionales de la salud) o remota (asincrónica, aunque igualmente supervisada) [20]. Diversos estudios han reportado que no existen diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad cardiaca, la capacidad cardiorrespiratoria ni la calidad de vida entre los programas tradicionales de RC, que desarrollan sus sesiones de manera presencial, y los programas que realizan las sesiones de RC en el hogar (domiciliar), utilizando diferentes medios tecnológicos para impartir la sesión [46]. Por ejemplo, una revisión sistemática realizada por McDonagh et al. (2023), publicada en la Cochrane Database of Systematic Reviews, la cual incluyó 24 ensayos aleatorizados con un total de 3046 participantes. La mayoría de los estudios fueron con una muestra pequeña, con una media de 74 participantes por estudio. Los participantes tenían antecedentes de infarto agudo de miocardio, revascularización coronaria y/o falla cardiaca. Dicha revisión demostró que no existieron diferencias significativas entre los programas llevados a cabo en el hogar, con apoyo de tecnologías digitales, manuales de autocontrol o llamadas telefónicas con los programas tradicionales en centros de RC, tanto en mortalidad a 12 meses (RR = 1,19, IC 95%: 0,65 a 2,16), capacidad de ejercicio a 12 meses (SMD = -0,10; IC 95%: -0,24 a 0,04), así como en calidad de vida relacionada con la salud hasta 24 meses después del seguimiento. Asimismo, reportaron que la adherencia a los programas y la tasa de finalización fueron comparables en ambas modalidades (RR = 1,03, IC 95%: 0,99 a 1,08), independientemente de la duración (1 a 6 meses) [46].

Por lo tanto, la implementación de los programas virtuales de RC ha emergido como una alternativa viable, segura y efectiva frente a los programas tradicionales presenciales, especialmente al considerar las barreras de acceso y la flexibilidad para los pacientes [47]. No obstante, los modelos híbridos se presentan como una opción prometedora para combinar lo mejor de ambos enfoques [46,47,48]. Sin embargo, no se deben alterar los principios de la RC, la cual sigue siendo un programa de prevención secundaria, con supervisión diaria por un médico o profesional de la salud calificado, y con la inclusión de todos los componentes centrales de los programas de RC [20]. A pesar de los resultados positivos de los programas de RC virtuales, se necesita más investigación para evaluar su efectividad a largo plazo y en poblaciones con comorbilidades adicionales.

Conclusión

Los programas de RC ambulatorios en Costa Rica presentan la mayoría de los componentes centrales y las características principales a los reportados en los pronunciamientos internacionales. Sin embargo, hay grandes diferencias en cuanto a la infraestructura, la cantidad de los profesionales y del equipo con el cuentan en algunos de los hospitales nacionales generales de tercer nivel de atención, con los hospitales nacionales especializados y con los hospitales regionales de segundo nivel de atención.

Limitaciones

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, es una investigación no experimental y sin grupo de control. En segundo lugar, es un estudio descriptivo y observacional, que utilizó un método de autorreporte por parte de los coordinadores de los programas de RC. En tercer lugar, no se utilizó una muestra aleatorizada y, aunque la muestra fue pequeña, se utilizaron todos los programas que asistieron al Simposio de Rehabilitación Cardiaca del IX Congreso Costarricense de Medicina Física y Rehabilitación de 2024, excepto el programa de Rehabilitación Integral de la Mujer del HOMACE, que no cumplió el criterio de inclusión. Sin embargo, la muestra representó casi la totalidad de los programas de RC de Costa Rica. A pesar de estas limitaciones, este es el primer estudio que reporta los componentes centrales y las características principales de los programas ambulatorios de RC en el país.

Recomendaciones

Los componentes centrales y las características principales de los programas de RC en Costa Rica podrían ayudar a desarrollar iniciativas similares en lugares fuera de la Gran Área Metropolitana. De esta manera, la Caja Costarricense de Seguro Social creó, durante 2024, 2025 y 2026, un curso llamado: “Abordaje del paciente en rehabilitación cardiovascular, pulmonar y oncológica”, con el objetivo de capacitar a grupos multidisciplinarios de profesionales, para que desarrollaran nuevos programas de rehabilitación cardiaca en el país, con el fin de descentralizar la atención de dichos pacientes y permitir que la población de todo el territorio nacional se pueda beneficiar de estos programas. Además, se está trabajando en el “Manual de Gestión”, para identificar las necesidades nacionales y fomentar la creación de “Clínicas de Rehabilitación Cardiometabólicas”. De igual manera, en el sector privado existe la necesidad de desarrollar más programas de RC, por lo que durante el último año se han creado nuevas iniciativas.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

• Sofía Chaverri Flores: Investigación, análisis formal, redacción, revisión y edición, recopilación de datos, metodología, redacción del borrador original, conceptualización y gestión del proyecto.
• Felipe Araya Ramírez: Investigación, redacción, revisión y edición, recopilación de datos, análisis formal, redacción del borrador original, conceptualización y metodología.
• Daniel Quesada Chaves: Conceptualización, redacción del borrador original y recopilación de datos.
• Edgar Mora Montoya: Redacción del borrador original, recopilación de datos y conceptualización.
• Mónica Herrera Quesada: Redacción del borrador original, recopilación de datos y conceptualización.
• Vera Rodríguez Cambronero: Recopilación de datos, redacción del borrador original y conceptualización.
• Pablo Chaves Rivera: Recopilación de datos, redacción del borrador original y conceptualización.
• José Andrés Trejos Montoya: Redacción del borrador original, recopilación de datos y conceptualización.
• Severita Carrillo Barrantes: Redacción del borrador original, recopilación de datos y conceptualización.
• Blanca Arrieta Loáiciga: Recopilación de datos y conceptualización.
• Maximiliano Moreira Accame: Recopilación de datos y conceptualización.
• María Gabriela Flores López: Recopilación de datos y conceptualización.
• Paula Vargas Chaves: Recopilación de datos y conceptualización.
• Thelma Sánchez Grillo: Conceptualización y recopilación de datos.
• Hanna Diermissen Rodríguez: Recopilación de datos y conceptualización.
• Andrés Gómez González: Recopilación de datos y conceptualización.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de la IA

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Referencias

1. World Health Organization. World health statistics 2017 [Internet]. Geneva: {World Health Organization}; 2017.
2. Virani S, Alonso A, Aparicio H, Benjamin E, Bittencourt M, Callaway C. Heart disease and stroke statistics—2021 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2021;143:e254-e743.
3. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M. Heart disease and stroke statistics—2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133:e38-e360.
4. Ministerio de Salud. Memoria institucional 2010-2014 [Internet]. San José: Ministerio de Salud; 2014.
5. Araya-Ramírez F, Ureña-Bonilla P, Blanco-Romero L, Grandjean PW. Efecto de un programa de ejercicios en la capacidad funcional y respuesta hemodinámica de pacientes con enfermedad cardiovascular. Rev Costarr Cardiol. 2014;16(2):5-11.
6. Loáisiga-Ledezma H, Benavides-Santos A, Bolaños-Arrieta M, Ortiz-García L, Vega-Madrigal R, Brenes-Rosales T. Calidad de vida de los pacientes con enfermedad arterial coronaria incluidos en el programa de rehabilitación cardiaca del Hospital San Vicente de Paúl en Heredia. Rev Costarr Cardiol. 2008;10(1):9-13.
7. Wong M, García M, García A, Carrillo S. Resultados del programa de rehabilitación cardíaca fase II desarrollado por el Centro Nacional de Rehabilitación, Costa Rica. Acta Med Costarric. 2011;53(4):188-193.
8. Roselló-Araya M, Guzmán-Padilla S, Bolaños-Arrieta M. Efecto de un programa de rehabilitación cardíaca en la alimentación, peso corporal, perfil lipídico y ejercicio físico. Rev Costarr Cardiol. 2001;3(2):1-5.
9. Anderson L, Thompson D, Oldridge N, Zwisler A, Rees K, Martin N. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;5(CD001800).
10. Brubaker PH, Warner JG, Rejeski WJ, Edwards DG, Matrazzo BA, Ribisl PM, et al.. Comparison of standard- and extended-length participation in cardiac rehabilitation on body composition, functional capacity, and blood lipids. The American Journal of Cardiology. 1996;78(7):769-773. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0002-9149(96)00418-3.
11. Franklin BA, Lavie CJ, Squires RW. Exercise-based cardiac rehabilitation and improvements in cardiorespiratory fitness. Mayo Clin Proc. 2013;88(5):431-437.
12. Gupta R, Sanderson BK, Bittner V. Outcomes at one-year follow-up in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007;27(1):11-18.
13. Kavanagh T, Hamm LF, Beyene J, Mertens DJ, Kennedy J, Campbell R. Prognostic value of walking distance vs peak VO2. Am J Cardiol. 2008;101:1423-1427.
14. Williams MA, Ades PA, Hamm LF, Keteyian SJ, LaFontaine TP, Roitman JL. Clinical evidence for cardiac rehabilitation. American Heart Journal. 2006;152(5):835-841.
15. Lavie C, Milani R. Benefits of cardiac rehabilitation in patients with high baseline exercise capacity.. Am Heart J. 1994;128(6):1105-1109.
16. Lavie C, Milani R. Effects of cardiac rehabilitation programs in elderly patients. Am J Cardiol. 1995;76(3):177-179.
17. Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler AD. Exercise-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;11(CD001800).
18. Balady G, Williams M, Ades P, Bittner V, Comoss P, Foody J. Core components of cardiac rehabilitation programs: 2007 update. Circulation. 2007;115:2675-2682.
19. Piepoli MF, Corrà U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D. Secondary prevention through cardiac rehabilitation. European Heart Journal. 2010;31:1967-1976.
20. Brown T, Pack Q, Aberegg E, Brewer L, Ford Y, Forman D. Core components of cardiac rehabilitation programs: 2024 update. Circulation. 2024;150:e328-e347.
21. Araya-Ramírez F. Evidencia Científica de la Rehabilitación Cardiaca en Costa Rica. Rev Costarr Cardiol. 2021;23(2):10-8.
22. Trejos-Montoya A, Rojas-Valverde D, Esquivel-Rodríguez MJ, Alfaro-Chaverri A, Molina-de Bernardi M, Araya-Ramírez F. Rehabilitación cardíaca domiciliaria como alternativa en tiempos de pandemia: una revisión sistemática. Rev Costarr Cardiol. 2020;22(2):24-31.
23. Trejos-Montoya A, Araya-Ramírez F. Adaptaciones cardiovasculares del entrenamiento interválico de alta intensidad en pacientes con insuficiencia cardíaca: una revisión sistemática. Rev Costarr Cardiol. 2019;21(1):25-33.
24. Trejos-Montoya A. Ejercicio aeróbico versus concurrente sobre la interleucina-6 en pacientes con enfermedad arterial coronaria: Una revisión sistemática. MHSalud. 2022;19(1):1-12.
25. Rodríguez-Israel M, Quesada-Chaves D, Sánchez-Hidalgo L, Vega-Madrigal R. Efecto del Programa de Rehabilitación Cardiaca del Hospital San Vicente Paúl sobre parámetros bioquímicos, antropométricos y funcionales en pacientes con cardiopatía isquémica del 1º de enero del 2014 al 31 de diciembre del 2015. Rev Costarr Cardiol. 2021;23(2):23-36.
26. Moraga-Rojas C, Soto-Fonseca JD. Prescripción de ejercicio durante la rehabilitación cardiaca de pacientes con insuficiencia cardiaca. Rev Costarr Cardiol. 2021;23(1):21-27.
27. Trejos-Montoya A. Efecto del ejercicio físico sobre el péptido natriurético cerebral en pacientes con insuficiencia cardíaca: una revisión sistemática. Rev Costarr Cardiol. 2020;22(1):19-27.
28. Gamboa-Salas J, Araya-Ramírez F, Sánchez-Ureña B, Rodríguez-Cambronero V. Efecto semanal de la rehabilitación cardiaca en el estrés percibido y estados de ánimo de pacientes cardiacos. Rev Costarr Cardiol. 2024;26(1-2):25-31.
29. Araya-Ramírez F, Ureña-Bonilla P, Sánchez-Ureña B, Blanco-Romero L, Rodríguez-Montero A, Moraga-Rojas C. Influencia de la Capacidad Funcional Inicial en Marcadores Fisiológicos después de un Programa de Rehabilitación Cardiaca. Rev Costarr Cardiol. 2013;15(1):5-11.
30. Araya-Ramírez F, Salas-Cabrera J, Blanco-Romero L. Efecto de dos protocolos de ejercicio físico en parámetros antropométricos y fisiológicos en pacientes con enfermedad coronaria. Rev Costarr Cardiol. 2011;13(2):21-25.
31. Araya-Ramírez F, Moncada-Jiménez J, Grandjean PW, Franklin BA. Improved Walk Test Performance and Blood Pressure Responses in Men and Women Completing Cardiac Rehabilitation: Implications Regarding Exercise Trainability. American Journal of Lifestyle Medicine. 2021;16(6):772-778. Disponible en: https://doi.org/10.1177/1559827621995129.
32. Wong-On M, Carrillo-Barrantes S, Molina-Astua M, Vargas-Quesada C, Chaverri-Flores S. Respuesta de la frecuencia cardiaca y presión arterial en la fase II del programa de rehabilitación cardiaca en Costa Rica. Acta Médica Costarricense. 2014;53(4):115-120.
33. Roselló-Araya M, Guzmán-Padilla S. Implementación de un programa de rehabilitación cardiaca (Fase II) en el Hospital Max Peralta. Acta médica costarricense. 2003;45(1):21-24.
34. Sánchez-Ureña B, Ureña-Bonilla P. Complejo ira – hostilidad y mecanismos de afrontamiento en pacientes que han sufrido un evento cardiovascular. Rev Costarr Cardiol. 2011;13(1):13-18.
35. Chacín-Suárez M. Cardiac rehabilitation availability and characteristics in Latin America and the Caribbean: a global comparison. .
36. Supervia M, Turk-Adawi K, Lopez-Jimenez F. Nature of cardiac rehabilitation around the globe.. EClinicalMedicine. 2019;13:46-56.
37. Rahman M, Alatiqi M, Al Jarallah M, Hussain MY, Monayem A, Panduranga P, et al.. Cardiovascular Effects of Smoking and Smoking Cessation: A 2024 Update. Global Heart. 2025;20(1). Disponible en: https://doi.org/10.5334/gh.1399.
38. Pleguezuelos Cobo E, Miranda G, Gómez A, Capellas L. Principios de rehabilitación cardíaca. En: Principios de rehabilitación cardíaca. Madrid: Médica Panamericana; 2011. p 138-143.
39. Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U. Secondary prevention through cardiovascular rehabilitation: 2023 update. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(5):552-567. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwad025.
40. Virani SS, Grundy SM, Hicks KA. 2023 ACC/AHA guideline. Journal of the American College of Cardiology. 2023;81(14):1379-1451. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.02.013.
41. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR. Exercise-based cardiac rehabilitation: meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2016;67(1):1-12.
42. Dalal H, Doherty P, Taylor R. Cardiac rehabilitation. BMJ. 2022;377:e069935. Disponible en: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-069935.
43. Arena R, Williams M, Forman DE, Cahalin LP, Coke L, Myers J. Increasing referral to cardiac rehabilitation. Circulation. 2012;125(10):1321-1329.
44. Mayo Clinic. Cardiac rehabilitation [Internet]. Mayo Clinic; 2024. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cardiac-rehabilitation/about/pac-20385192.
45. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. 6th ed. Champaign: Human Kinetics; 2020.
46. McDonagh ST, Dalal H, Moore S, Clark CE, Dean SG, Jolly K, et al.. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023;2023(10). Disponible en: https://doi.org/10.1002/14651858.cd007130.pub5.
47. Golbus J, Lopez-Jimenez F, Barac A, Cornwell W, Dunn P, Forman D. Digital technologies in cardiac rehabilitation. Circulation. 2023;148(1):95-107.
48. Párraga Gutiérrez R, Real Jiménez C, Anguita Gámez M. Programas de rehabilitación cardíaca virtual. Rev Esp Cardiol. 2022;75(Supl 1):297.

Anexos

Anexo 1: Formulario de los Componentes Centrales de los programas de RC.