La insuficiencia cardíaca (IC) continúa siendo uno de los principales desafíos de la medicina cardiovascular contemporánea. A pesar de los avances en farmacoterapia, dispositivos implantables y estrategias de manejo multidisciplinario, la enfermedad sigue asociándose con elevadas tasas de hospitalización, deterioro funcional, discapacidad y mortalidad. Más de 64 millones de personas viven actualmente con insuficiencia cardíaca en el mundo, y se proyecta que su prevalencia continúe aumentando debido al envejecimiento poblacional y a la mayor supervivencia de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida [1-3]. Sin embargo, más allá de las cifras epidemiológicas, el síntoma que con mayor frecuencia define la experiencia cotidiana del paciente es la intolerancia al ejercicio, una limitación que compromete la independencia funcional, la calidad de vida y el pronóstico clínico [4].

Hemos pasado de una recomendación de reposo luego del evento cardiovascular a una conducta de recuperación más activa. Esta filosofía también se extendió al manejo del infarto agudo de miocardio, en el que los pacientes podían permanecer semanas confinados a la cama. Con el tiempo, se observó que estas estrategias favorecían el desacondicionamiento físico, la pérdida de masa muscular, la disminución de la capacidad funcional y una mayor dependencia para las actividades de la vida diaria [5].

Actualmente se reconoce que la fisiopatología es compleja e involucra una interacción entre mecanismos centrales y periféricos [4,6]. Entre los factores centrales destacan la disminución de la reserva cardíaca y pulmonar, el aumento de las presiones de llenado y la alteración de la respuesta hemodinámica al ejercicio. En la insuficiencia cardíaca, la disfunción vascular aumenta la resistencia al flujo sanguíneo y limita el aporte de oxígeno al músculo durante el ejercicio. La inflamación, el estrés oxidativo, la activación simpática y el incremento de sustancias vasoconstrictoras reducen la capacidad de vasodilatación. Esto favorece una transición más temprana al metabolismo anaerobio, un mayor consumo de reservas energéticas y una disminución significativa de la capacidad funcional, reflejada por reducciones del VO₂ pico de hasta 30–50 % respecto a sujetos sanos [5,6].

Las principales guías de práctica clínica recomiendan el ejercicio físico como una intervención de clase I en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente estable, independientemente de la fracción de eyección [1,8]. Esta recomendación se fundamenta en la fuerte evidencia científica que demuestra beneficios consistentes sobre la capacidad funcional, la calidad de vida y los desenlaces clínicos. Diversos metaanálisis han documentado reducciones significativas en hospitalizaciones cardiovasculares (Figura 1), además de mejoras sostenidas en la tolerancia al ejercicio y en la percepción subjetiva de bienestar [9,10]. A pesar de que los estudios no han logrado disminuir en todos los casos la mortalidad, el efecto sobre la calidad de vida es muy importante [10].

Uno de los conceptos surgidos en las últimas décadas es el valor pronóstico de la capacidad funcional. El consumo máximo de oxígeno (VO₂ pico), obtenido mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET), constituye actualmente uno de los marcadores pronósticos más robustos en la insuficiencia cardíaca [6,11]. Los resultados del estudio HF-ACTION demostraron que incluso incrementos modestos en el VO₂ pico se asocian con reducciones significativas de la mortalidad total y de los eventos cardiovasculares mayores [12]. Estos datos sitúan a la capacidad funcional no solo como una consecuencia de la enfermedad, sino como un objetivo terapéutico susceptible de modificación.

La rehabilitación cardíaca ha evolucionado desde programas centrados exclusivamente en el ejercicio aeróbico hacia intervenciones integrales que incluyen entrenamiento de resistencia, fortalecimiento muscular inspiratorio, educación terapéutica, apoyo psicosocial y estrategias para mejorar la adherencia a largo plazo [8,13]. El entrenamiento aeróbico continúa siendo la piedra angular del tratamiento, con programas estructurados que progresan desde intensidades bajas o moderadas hasta niveles de intensidad moderada a vigorosa, según la tolerancia individual [2]. Paralelamente, el entrenamiento de fuerza ha adquirido una importancia creciente debido a su capacidad para contrarrestar la sarcopenia y la miopatía periférica asociadas a la insuficiencia cardíaca [14]. Estas intervenciones permiten mejorar la fuerza muscular, la independencia funcional y la capacidad para realizar actividades cotidianas.

En años recientes, el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) ha despertado un interés considerable dentro de la rehabilitación cardiovascular. Algunos estudios han demostrado mejoras superiores en el VO₂ pico, función endotelial y remodelado ventricular en comparación con el entrenamiento continuo de intensidad moderada¹⁵. Aunque persisten interrogantes respecto a los protocolos óptimos y a la selección adecuada de candidatos, la evidencia disponible sugiere que el HIIT puede constituir una herramienta segura y eficaz cuando se aplica bajo supervisión especializada y tras una evaluación clínica adecuada [2,16].

Otro aspecto frecuentemente subestimado es la participación de la musculatura respiratoria en la limitación funcional. La debilidad de los músculos inspiratorios es altamente prevalente tanto en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida como en aquellos con fracción de eyección preservada [17]. El entrenamiento muscular inspiratorio ha demostrado mejorar la fuerza inspiratoria máxima, disminuir la percepción de disnea y aumentar la capacidad de ejercicio, convirtiéndose en un complemento dentro de programas integrales de rehabilitación [2,18].

Finalmente, la creciente prevalencia de fragilidad, sarcopenia y multimorbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca obliga a adoptar estrategias de rehabilitación cada vez más individualizadas [19]. La prescripción del ejercicio debe contemplar no solo parámetros fisiológicos tradicionales, sino también objetivos funcionales específicos del paciente, tales como recuperar la capacidad para caminar, subir escaleras, reincorporarse a actividades laborales o mantener la independencia en las actividades básicas de la vida diaria [2]. Este enfoque centrado en la persona refleja la verdadera esencia de la rehabilitación cardiovascular contemporánea.

En un tiempo caracterizado por avances farmacológicos y en el ámbito de los dispositivos médicos, la rehabilitación cardíaca continúa recordándonos una verdad fundamental: el movimiento es medicina. La evidencia acumulada durante las últimas décadas demuestra que el ejercicio no constituye simplemente una recomendación complementaria, sino una intervención terapéutica capaz de modificar síntomas, mejorar la calidad de vida y potencialmente influir en el pronóstico de pacientes con insuficiencia cardíaca.

Referencias

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D. AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145.
2. Taylor JL, Myers J, Bonikowske AR. Practical guidelines for exercise prescription in patients with chronic heart failure. Heart Failure Reviews. 2023;28(6):1285-1296. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s10741-023-10310-9.
3. Bozkurt B, Coats A, Tsutsui H. Universal definition and classification of heart failure. Eur J Heart Fail. 2021;23(3):352-380.
4. Del Buono MG, Arena R, Borlaug BA. Exercise Intolerance in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2019;73(17):2209-2225.
5. Myers J. Principles of exercise prescription for patients with chronic heart failure. Heart Failure Reviews. 2008;13(1):61-68.
6. Corrà U, Agostoni P, Anker S. Role of cardiopulmonary exercise testing in clinical stratification in heart failure. European Journal of Heart Failure. 2018;20(1):3-15.
7. Upadhya B, Haykowsky MJ, Eggebeen J, Kitzman DW. Exercise intolerance in HFpEF: more than a heart problem. J Geriatr Cardiol. 2015;12(3):294-304.
8. Ponikowski P, Voors A, Anker S. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200.
9. Taylor R, Long L, Mordi I. Exercise-Based Rehabilitation for Heart Failure. JACC Heart Fail. 2019;7(8):691-705.
10. Edwards J, O'Driscoll J. Exercise Training in Heart Failure with Preserved and Reduced Ejection Fraction. Sports Med Open. 2022;8(1):76.
11. Keteyian SJ, Patel M, Kraus WE. Variables measured during cardiopulmonary exercise testing as predictors of mortality in chronic systolic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2016;67(7):780-789.
12. Swank A, Horton J, Fleg J. Modest increase in peak VO2 is related to better clinical outcomes in chronic heart failure patients. Circulation: Heart Failure. 2012;5(5):579-585.
13. Bozkurt B, Fonarow G, Goldberg L. Cardiac Rehabilitation for Patients With Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77(11):1454-1469.
14. Volaklis KA, Tokmakidis SP. Resistance Exercise Training in Patients with Heart Failure. Sports Medicine. 2005;35(12):1085-1103. Disponible en: https://doi.org/10.2165/00007256-200535120-00006.
15. Wisløff U, Støylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo Ø, Haram PM, et al.. Superior Cardiovascular Effect of Aerobic Interval Training Versus Moderate Continuous Training in Heart Failure Patients: A Randomized Study. Circulation. 2007;115(24):3086-3094. Disponible en: https://doi.org/10.1161/circulationaha.106.675041.
16. Ellingsen Ø, Halle M, Conraads V. High-Intensity Interval Training in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2017;135(9):839-849.
17. Hamazaki N, Kamiya K, Matsuzawa R, Nozaki K, Ichikawa T, Tanaka S, et al.. Prevalence and prognosis of respiratory muscle weakness in heart failure patients with preserved ejection fraction. Respiratory Medicine. 2020;161:105834. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2019.105834.
18. Smith J, Taylor B. Inspiratory muscle weakness in cardiovascular diseases: implications for cardiac rehabilitation. Progress in Cardiovascular Diseases. 2022;70:49-57.
19. Denfeld Q, Winters-Stone K, Mudd J. The prevalence of frailty in heart failure: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Cardiology. 2017;236:283-289.