Introducción

La hemorragia perioperatoria continúa siendo una complicación frecuente y potencialmente grave en cirugía cardíaca. Su presencia se asocia con un incremento de la morbimortalidad, mayores requerimientos transfusionales, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de los costos [1–3].

Tradicionalmente, el manejo hemostático en este contexto se ha basado en pruebas de coagulación convencionales como el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y el fibrinógeno plasmático, las cuales presentan importantes limitaciones: son pruebas lentas, reflejan solo fases parciales de la coagulación y no predicen con precisión el sangrado clínico [4,5].

En los últimos años, las pruebas viscoelásticas como la tromboelastografía (TEG®) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM®) han surgido como herramientas complementarias, capaces de evaluar dinámicamente todo el proceso de formación, estabilización y lisis del coágulo en sangre total [2,6,7]. Estas tecnologías permiten una evaluación inmediata y personalizada del estado hemostático del paciente, lo que facilita la toma de decisiones terapéuticas basadas en algoritmos dirigidos, especialmente en escenarios de sangrado masivo o cirugía mayor [2,7,8]. Diversos metaanálisis han evaluado la eficacia de estas pruebas en el contexto de la cirugía cardíaca, con resultados heterogéneos. Algunos han demostrado reducciones significativas en el uso de hemoderivados y en la necesidad de reintervención por sangrado [2,8,9], mientras que otros no han evidenciado beneficios claros en desenlaces duros como la mortalidad o la estancia hospitalaria [3,6,7]. Adicionalmente, existen diferencias metodológicas relevantes entre los estudios, incluyendo poblaciones solapadas, variaciones en los algoritmos utilizados y una calidad heterogénea de la evidencia disponible. Por lo anterior, se hace necesaria una síntesis crítica de la literatura existente. El objetivo de esta revisión fue analizar todos los metaanálisis publicados sobre el uso de TEG® y ROTEM® en cirugía cardíaca, con especial atención a los desenlaces clínicos, la calidad metodológica y la consistencia de los hallazgos.

Objetivo general

Sintetizar y analizar la evidencia disponible proveniente de revisiones sistemáticas y metaanálisis que evaluaron el uso de pruebas viscoelásticas como guías para el manejo hemostático en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Objetivos específicos

1. Identificar los desenlaces clínicos más frecuentemente evaluados en la literatura sobre TEG® y ROTEM® en la cirugía cardíaca.
2. Comparar el impacto de estas pruebas viscoelásticas en desenlaces como la mortalidad, la necesidad de transfusión, la reintervención quirúrgica y las complicaciones posoperatorias.
3. Evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante la herramienta AMSTAR 2 [10].
4. Determinar la consistencia de los hallazgos entre distintos metaanálisis publicados.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de revisiones sistemáticas y meta-análisis que evaluaron el uso de pruebas viscoelásticas, TEG® y ROTEM®, como herramientas para guiar la terapia hemostática en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La metodología siguió las recomendaciones de la declaración PRISMA para revisiones sistemáticas y metaanálisis [11], y se consideraron aspectos de calidad metodológica con base en la herramienta AMSTAR 2 para evaluar revisiones incluidas [10].

Criterios de inclusión

Se incluyeron estudios que cumplieran los siguientes criterios:

• Tipo de estudio: revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis.
• Población: pacientes sometidos a cualquier tipo de cirugía cardíaca, tanto adultos como pediátricos.
• Intervención: uso de TEG® o ROTEM® como herramienta para guiar el manejo transfusional o hemostático.
• Comparador: manejo estándar basado en pruebas de laboratorio convencionales o juicio clínico.
• Resultados: se incluyeron revisiones que evaluaran al menos uno de los siguientes desenlaces: mortalidad, requerimientos transfusionales, volumen de sangrado, reintervención quirúrgica, complicaciones (insuficiencia renal aguda, eventos trombóticos, infección), estancia hospitalaria o estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI).

Estrategia de búsqueda

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en PubMed, Embase y Cochrane, incluyendo combinaciones de palabras clave como: ("viscoelastic testing" OR "viscoelastic tests" OR TEG OR thromboelastography OR ROTEM OR "rotational thromboelastometry") AND ("cardiac surgery" OR "heart surgery" OR "cardiothoracic surgery").

La última búsqueda se realizó en abril de 2025. Se complementó con la revisión manual de las referencias de los artículos seleccionados para identificar estudios relevantes adicionales y solo se consideraron artículos en inglés o español con texto completo disponible.

Selección y extracción de datos

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios potencialmente elegibles a partir de los títulos y resúmenes. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Se extrajeron los siguientes datos: autor, año de publicación, número de estudios incluidos, tipo de cirugía, número total de pacientes, desenlaces evaluados, resultados principales y calidad metodológica reportada.

Evaluación de la calidad

La calidad de las revisiones sistemáticas incluidas se evaluó utilizando la herramienta AMSTAR 2, que analiza 16 dominios críticos para valorar el rigor metodológico. Los niveles de confianza se clasificaron en alta, moderada, baja o críticamente baja, según las recomendaciones del instrumento [10].

Síntesis de resultados

El procedimiento de búsqueda, cribado y selección final de estudios se presenta de forma esquemática en el diagrama PRISMA (Figura 1), siguiendo las recomendaciones metodológicas para revisiones sistemáticas [11]. Se incluyeron 12 revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados entre 2011 y 2021 que evaluaron el uso de pruebas viscoelásticas en pacientes sometidos a cirugía cardíaca [1–4,6–9,12,13].

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA. Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios, conforme a la declaración PRISMA. Se identificaron 3,208 registros a través de búsquedas en bases de datos electrónicas (PubMed, Embase y Cochrane Library). Luego de eliminar duplicados, se cribaron 2.406 títulos y resúmenes. Se evaluaron 19 artículos a texto completo, de los cuales 8 fueron excluidos por no cumplir los criterios de elegibilidad. Finalmente, se incluyeron 11 revisiones sistemáticas y metaanálisis para el análisis cualitativo. No se identificaron estudios adicionales mediante búsqueda manual retrospectiva (backward snowballing).

El número de estudios primarios por revisión varió de 7 a 47, con tamaños muestrales combinados que oscilaron entre 1.035 y más de 15.000 pacientes. La mayoría de los estudios incluyeron pacientes adultos sometidos a cirugía electiva con circulación extracorpórea; uno se centró exclusivamente en población pediátrica. Las características generales de los estudios incluidos se detallan en la Tabla 1.

Los resultados se presentan de forma narrativa y tabular. No se realizó un nuevo metaanálisis. Se agruparon los desenlaces en categorías clínicas principales: mortalidad, transfusión de hemoderivados, sangrado, reintervención por sangrado, complicaciones y estancia hospitalaria. Estos resultados se resumen en la Tabla 2.

Población y solapamientos

Se identificó superposición parcial de estudios primarios en al menos cinco revisiones. Destacan el estudio de Karkouti et al. (2016), incluido tanto en Li (2019) como en Lodewyks (2018), y la base común de Wikkelsø (2016, versión Cochrane) y Wikkelsø (2017), centrada en cirugía cardíaca. Para evitar duplicación en la interpretación, se priorizaron los metaanálisis con mayor número de pacientes, uso de análisis de secuencia acumulativa (TSA) y calidad metodológica alta. Para facilitar la comparación, se resumen los estudios primarios, tamaños muestrales y características metodológicas clave en la Tabla 3.

Transfusiones de hemoderivados

Once de los doce estudios incluidos reportaron una reducción en la necesidad de transfusión de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en los grupos manejados con algoritmos guiados por TEG® o ROTEM®. Las reducciones fueron estadísticamente significativas en los estudios de Li et al. (2019), Deppe et al. (2016), Meco et al. (2019) y Wikkelsø et al. (2017)​​. Wikkelsø et al. (2017) reportaron una reducción en glóbulos rojos (diferencia de medias −0,52 U; IC95% −0,76 a −0,28) y en PFC y plaquetas. Wikkelsø et al. (2017) mostraron reducciones relativas en PFC (RR 0,57; I² = 86%) y plaquetas (RR 0,73), aunque con evidencia de baja certeza. Lodewyks et al. (2018) encontraron efecto leve (RR 0.91 para GR), con alta heterogeneidad para PFC (I² = 87%) y plaquetas (I² = 65%).

Sangrado y reintervención

Cinco estudios evaluaron directamente el volumen de sangrado posoperatorio. Li et al. (2019) reportaron una reducción global de 132 ml en estudios observacionales y 103 ml en ensayos aleatorizados. Tres estudios, incluyendo Deppe et al. (2016) y Wikkelsø et al. (2017), mostraron una reducción significativa en la necesidad de reintervención quirúrgica por sangrado.

Mortalidad

Solo tres estudios encontraron una posible reducción en la mortalidad global con el uso de pruebas viscoelásticas. Wikkelsø et al. (2017) reportaron una reducción del riesgo relativo del 48 % (RR 0,52; IC95% 0,28–0,95), aunque la calidad de la evidencia fue baja y el análisis TSA indicó que solo se había alcanzado el 54 % del tamaño muestral requerido. Otros estudios como Li et al. (2019) y Serraino et al. (2017) no encontraron diferencias significativas en mortalidad.

Estancia hospitalaria y UCI

La evidencia sobre la duración de la estancia hospitalaria o en cuidados intensivos fue limitada y heterogénea. Solo Wikkelsø et al. (2017) y Dias et al. (2019) reportaron reducciones leves, pero sin metaanálisis formal por sesgo de reporte y datos no normalizados.

Evaluación metodológica

De los 12 estudios incluidos, solo dos (Li et al. 2019 y Wikkelsø et al. 2017) alcanzaron una calificación alta en la herramienta AMSTAR 2 [10]. La mayoría presentó limitaciones importantes en cuanto a protocolo predefinido, evaluación del sesgo de publicación o falta de información sobre financiación de los estudios primarios. Esto limita la certeza con la que pueden interpretarse los hallazgos, especialmente en desenlaces como mortalidad y estancia hospitalaria. La evaluación detallada se presenta en la Tabla 4.

Discusión

Esta revisión sistemática de revisiones y metaanálisis confirma que el uso de pruebas viscoelásticas como la TEG® y la ROTEM® se asocia con una reducción consistente en la transfusión de hemoderivados en cirugía cardíaca [2,8,12]. Este hallazgo fue respaldado por estudios con alto rigor metodológico como los de Li et al. [8], Deppe et al. [2] y Wikkelsø et al. [7], los cuales reportaron reducciones estadísticamente significativas en la necesidad de transfusión de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas.

Sin embargo, el efecto sobre desenlaces clínicos mayores, como la mortalidad y la estancia hospitalaria, permanece incierto. Por ejemplo, Wikkelsø et al. (2017) encontraron una reducción significativa de la mortalidad (RR 0,52; IC95% 0,28–0,95) (7), pero este hallazgo no fue replicado por Li et al. (2019) [8] ni por Serraino et al. (2017) [3], quienes analizaron poblaciones más amplias o con menor sesgo de selección. Además, el análisis secuencial de ensayos (TSA) realizado por Wikkelsø et al. sugiere que solo se ha alcanzado el 54 % del tamaño muestral requerido para establecer ese desenlace con certeza [7].

Desde el punto de vista metodológico, la mayoría de las revisiones presentó limitaciones importantes. Solo dos estudios (Li et al. y Wikkelsø et al.) cumplieron los criterios de alta calidad según AMSTAR 2 [7,8]. El resto careció de protocolos predefinidos, no evaluó sistemáticamente el sesgo de publicación o no reportó las fuentes de financiamiento de los estudios primarios [3,5,12].

El análisis de solapamientos realizado en esta revisión reveló redundancias importantes entre las revisiones, especialmente entre los estudios de Wikkelsø et al. de 2016 y 2017 [7,14], y entre Li et al. y Lodewyks et al., ambos incluyendo el estudio de Karkouti et al. (2016) [15], que por sí solo representaba casi la mitad de los pacientes evaluados en Li et al. [8,12]. En este contexto, priorizar metaanálisis con mayor tamaño muestral y uso de análisis complementarios, como el TSA, aporta mayor confiabilidad a la síntesis.

Aunque TEG® y ROTEM® comparten principios viscoelásticos, su comparabilidad directa es limitada. Ninguno de los metaanálisis incluidos realizó comparaciones específicas entre ambas tecnologías, y la mayoría agrupó sus resultados como una categoría unificada de pruebas viscoelásticas. Esta limitación metodológica impide evaluar diferencias en sensibilidad, rapidez, disponibilidad de parámetros o impacto clínico entre TEG® y ROTEM®, lo cual sería relevante en futuros estudios.

En conjunto, la evidencia disponible apoya el uso de TEG® y ROTEM® como herramientas útiles para guiar la terapia transfusional en cirugía cardíaca, particularmente en escenarios de sangrado significativo. Sin embargo, aún no se ha demostrado de forma consistente un beneficio sobre desenlaces duros como la mortalidad, las complicaciones mayores o la duración de la estancia hospitalaria [3,8,12].

Se requieren estudios aleatorizados multicéntricos, bien diseñados, y con análisis de costo-efectividad que consideren estos desenlaces clínicos relevantes para guiar futuras recomendaciones clínicas.

Conclusión

Las pruebas viscoelásticas como TEG® y ROTEM® se asocian con una menor necesidad transfusional en cirugía cardíaca, así como posibles beneficios en sangrado y reintervención. Sin embargo, su impacto sobre mortalidad y otros desenlaces clínicos mayores sigue siendo incierto. Dado que la calidad metodológica de los estudios varía y existen poblaciones solapadas, se requieren investigaciones más sólidas y multicéntricas que confirmen estos hallazgos y orienten su uso clínico.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Susimar Picado-Loaiza: Conceptualización, Análisis formal, Redacción - revisión y edición, Redacción - borrador inicial, Administración del proyecto, Recopilación de datos, Metodología, Investigación, Visualización Fernando Zeledón Sánchez: Conceptualización, Redacción - revisión y edición, Supervisión Edgar Méndez Jimenez: Redacción - revisión y edición, Validación, Administración del proyecto, Supervisión

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Referencias

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