Introducción

La cardiotoxicidad inducida por los tratamientos oncológicos es una complicación entre los sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente, especialmente aquellos expuestos a antraciclinas y radioterapia torácica. Esta condición representa un desafío significativo en la atención de sobrevivientes de cáncer, ya que puede manifestarse años o incluso décadas después del tratamiento inicial [1]. Lo que la convierte en un motivo de seguimiento, idealmente desde el primer nivel de atención. Considerando su posible impacto en la calidad de vida y el pronóstico cardiovascular a largo plazo.

El reto actual, tanto para los oncohematólogos como para los cardiólogos, está en la estratificación de los pacientes asociada al riesgo de cardiotoxicidad basal que cada uno de los pacientes presenta al momento de la aplicación de los antineoplásicos [2]. Se estima que hasta el 65 % de los sobrevivientes de cáncer tratados con quimioterapia y/o radioterapia pueden desarrollar disfunción miocárdica subclínica, y hasta un 16 % pueden presentar insuficiencia cardíaca clínica en los primeros cinco años posteriores al tratamiento. Estas complicaciones cardiovasculares representan una de las principales causas de morbi-mortalidad en esta población, después de la recurrencia del cáncer y la aparición de neoplasias secundarias [3].

Las recomendaciones de consenso emitidas por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) subrayan la importancia de adoptar un enfoque integral en el cuidado de la salud cardiovascular durante todas las etapas del tratamiento oncológico. Estas directrices hacen énfasis en la necesidad de realizar una evaluación basal del riesgo cardiovascular en cada paciente, implementar estrategias cardioprotectoras personalizadas según las características clínicas individuales y mantener un seguimiento activo desde los niveles más tempranos de atención médica, incluyendo el primer nivel. La incorporación de estas recomendaciones al contexto nacional podría representar una mejora significativa en la calidad del cuidado brindado a los sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente, especialmente aquellos en riesgo de desarrollar cardiotoxicidad [4].

El manejo de la cardiotoxicidad en sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente requiere una atención continua y coordinada que integre la labor de oncólogos, cardiólogos, médicos familiares, médicos de rehabilitación y otros profesionales de la salud. Este enfoque interdisciplinario es clave para reducir la morbilidad cardiovascular, prevenir interrupciones en el tratamiento oncológico y mejorar el pronóstico general de los pacientes que enfrentan esta delicada condición [5].Sin embargo, una parte importante de estos sobrevivientes permanece sin diagnóstico de su condición cardiovascular. Incluso cuando se diagnostican estas afecciones, los adultos jóvenes y de mediana edad que sobrevivieron al cáncer infantil tienen más del doble de probabilidades de recibir un tratamiento insuficiente en comparación con personas de la población general con características similares [6].

Se recomienda impulsar la creación y el seguimiento del proceso de implementación de unidades cardio-oncológicas orientadas a la atención integral de pacientes con comorbilidad cardiovascular y oncohematológica, particularmente aquellos con riesgo de desarrollar cardiotoxicidad, priorizando a este nivel los pacientes de alto y muy alto riesgo, por lo que se aborda de manera interdisciplinaria con el fin de reducir la morbimortalidad de origen cardiovascular y minimizar las interrupciones del tratamiento oncológico que estén causadas por afecciones cardiovasculares [7].

El primer nivel de atención, es decir, la atención primaria, constituye la base del sistema de salud y se enfoca en la promoción, prevención y atención de la salud, así como en la atención ambulatoria básica. En Costa Rica está conformado por los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), las áreas de salud y los puestos de visita periódica. Cada área de salud supervisa varios EBAIS y coordina las actividades en su región. Los puestos de visita periódica atienden zonas rurales o de difícil acceso, donde no es factible establecer un centro de salud permanente [7]. En esta misma trinchera, el médico de familia centra su labor en la atención integral y continua de pacientes y familias, independientemente de su edad, sexo o condición de salud. Su enfoque va más allá del tratamiento de una única enfermedad; abarca también la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y la rehabilitación, todo ello en el contexto del primer nivel de atención. Su formación le permite comprender la salud desde una perspectiva biopsicosocial, integrando aspectos clínicos, psicológicos y sociales para brindar una atención más humanizada y efectiva. En la realidad del sistema de salud costarricense, el médico de familia constituye un pilar, ente clave en el manejo integral y oportuno del paciente desde todas sus esferas [8].

Dentro de sus principales funciones, se encarga de proporcionar atención médica oportuna y de calidad, resolviendo la mayoría de los problemas de salud que afectan a la comunidad.

Se habla de que alrededor del 80 % de los padecimientos del paciente pueden resolverse en este nivel. Detectar de manera oportuna aquellos padecimientos que requieren de una atención más especializada es una de las labores primordiales del médico de familia, mediante la coordinación de los distintos niveles del sistema de salud, asegurando una referencia y contrarreferencia efectiva entre los distintos niveles de atención y especialidades médicas. Su rol también implica establecer una relación a largo plazo con los pacientes y sus familias, lo que permite un seguimiento continuo, a largo plazo, de su estado de salud y una mejor comprensión de sus necesidades individuales, logrando una mejor relación médico-paciente y con esto un mejor apego al tratamiento [8].

Oportunidades estratégicas y herramientas para el manejo integral y el seguimiento de sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente: prevención, diagnóstico y manejo de la cardiotoxicidad desde el primer nivel de atención por medicina familiar y comunitaria

La implementación de programas de seguimiento estructurados para sobrevivientes de cáncer infantil varía ampliamente entre países y centros, lo que refleja diferencias en políticas de salud, recursos disponibles y percepción clínica.

En general, la bibliografía sugiere una falta de protocolos estandarizados y una necesidad urgente de establecer guías clínicas claras y programas multidisciplinarios, especialmente para la detección de efectos adversos tardíos del tratamiento del cáncer como la cardiotoxicidad. Estos hallazgos subrayan la importancia de establecer políticas institucionales a nivel país, que garanticen un seguimiento clínico eficaz y uniforme, como lo recomiendan actualmente varias guías internacionales [9]. Sin este tipo de programas y unidades, muchos sobrevivientes quedan fuera del radar del sistema de salud, lo cual incrementa el riesgo de complicaciones graves no detectadas a tiempo [10].

También hacen un llamado urgente a implementar un sistema estructurado de atención postratamiento que contemple un enfoque integral desde el primer nivel de atención, como un modelo coordinado, donde se fomente la continuidad asistencial, la derivación oportuna a especialistas en salud mental, neuropsicología, trabajo social y rehabilitación vocacional, y la intervención temprana ante signos de vulnerabilidad social o funcional, permitiendo así la detección precoz y el manejo oportuno de efectos tardíos como la cardiotoxicidad [9].

Este modelo debería incluir capacitaciones al personal de salud general, la integración de registros electrónicos longitudinales y la estandarización de protocolos de evaluación periódica [9].

Plan Institucional de Atención del Cáncer en la CCSS 2023

El Plan Institucional de Atención del Cáncer en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) tiene dentro de sus componentes clave: prevención y tamizaje, mejorar el acceso a tratamientos con la coordinación entre EBAIS, hospitales y centros especializados, recolección y uso de datos, intervenciones terapéuticas por medio de fortalecimiento tecnológico, infraestructura y capacidad clínica especializada, y educación comunitaria [11].

Plan Nacional para el Control de Cáncer 2024 – 2030

El Ministerio de Salud de Costa Rica identifica la situación actual del cáncer pediátrico: en 2022 se diagnosticaron 212 casos de cáncer en personas menores de 18 años, la mayoría en el grupo de 0 a 13 años. Dentro de los tipos más comunes están: leucemia linfocítica aguda, linfomas y tumores del sistema nervioso central [12].

Planteando como objetivo general incidir sobre la mortalidad y supervivencia de las personas afectadas por el cáncer mediante el desarrollo de intervenciones efectivas para un abordaje integral y oportuno, con el establecimiento de alianzas estratégicas, el compromiso interinstitucional e intersectorial y la participación de actores sociales, de la mano con objetivos específicos como promover acciones tendientes a la mejora de la gestión del conocimiento en prevención del cáncer y promoción de la salud en la población y el recurso humano para el abordaje de esta patología mediante las intervenciones multisectoriales e interinstitucionales y fortalecer las estrategias e intervenciones en salud aplicadas en el país para el mejoramiento de la detección, diagnóstico oportuno y acceso a servicios especializados para la atención integral del cáncer.

Como acciones estratégicas, llama la atención en cuanto a fortalecer las estrategias e intervenciones en salud aplicadas en el país para el mejoramiento de la detección, diagnóstico oportuno y acceso a servicios especializados para la atención integral del cáncer que incluyen: estandarización de la atención del cáncer, estandarización de la atención del cáncer en personas menores de edad, terapias innovadoras para el cáncer pediátrico, educación a familias, redes y personal de apoyo vinculadas a atención infantil, Plan Institucional de Atención del Cáncer en la CCSS, fortalecimiento de las competencias del recurso humano e inventario, mediciones de gasto de atención de la patología de cáncer, Agenda Nacional de Investigación y Desarrollo Tecnológico con el cáncer priorizado [12].

Manual de procedimientos del proceso de transición de las personas que han sido atendidas desde su infancia en el Hospital Nacional de Niños

Considerando a los sobrevivientes del cáncer infantil y adolescentes, es importante destacar que a nivel país, se cuenta con el Manual de Procedimientos del Proceso de Transición de las Personas que han sido atendidas desde su Infancia en el Hospital Nacional de Niños y que son referidas a los hospitales de la Red de Servicios de Salud Institucional, donde se detalla el proceso para derivar a los pacientes mayores de 12 años para la continuidad de su atención a otro hospital de la institución; con las etapas de pre transición (desde los 12 años; se educa al paciente sobre su enfermedad, tratamiento y autocuidado, fomentando su autonomía en salud, transición (entre los 15 y 18 años; se elabora un plan individual, se coordinan el HNN y el hospital receptor, y se entrega resumen clínico al nuevo equipo y postransición (primer año tras el traslado); se monitorea la adaptación, la adherencia y la continuidad del cuidado con comunicación entre equipos), proceso que se realiza de la mano con la Oficina Local de Transición del HNN [13].

Proyecto Amelia como aliado en la implementación de políticas de seguimiento integral

En el contexto nacional actual, la formulación de políticas públicas orientadas a la salud infantil y adolescente encuentra un aliado potencial en iniciativas como el Proyecto Amelia, recientemente impulsado desde la esfera gubernamental en Costa Rica. Este proyecto, enfocado en garantizar el bienestar de la niñez y la adolescencia, promueve acciones interinstitucionales para fortalecer el acceso equitativo a servicios esenciales de salud, educación y protección social [14].

Si bien el Proyecto Amelia no ha sido diseñado específicamente para el abordaje de las secuelas del cáncer pediátrico, representa una oportunidad clave para vincular el componente de vigilancia clínica de los sobrevivientes con las prioridades estatales actuales. Esto permite ampliar el alcance del seguimiento postratamiento más allá del enfoque biomédico tradicional, integrando dimensiones psicosociales, educativas y de desarrollo humano sostenible [14].

La cardiotoxicidad, como efecto adverso severo de los tratamientos oncológicos, debería incorporarse explícitamente dentro del esquema de atención integral por medio de este tipo de políticas. La articulación con Amelia puede facilitar la inclusión de protocolos de monitoreo desde el primer nivel de atención, el desarrollo de rutas de referencia eficaces, así como la visibilización de la problemática en la agenda pública. Además, esta vinculación podría contribuir a canalizar recursos, promover capacitaciones y crear indicadores de evaluación orientados a la salud cardiovascular de largo plazo [14]. Esta alianza podría realizarse por medio de una referencia del Proyecto Amelia al médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del área de atracción correspondiente al adolescente.Aprovechar la convergencia entre políticas como el Proyecto Amelia permitiría una implementación más efectiva, sostenible y con impacto nacional, especialmente en regiones con menor cobertura médica especializada [14].

Por ello, se recomienda establecer mecanismos de articulación formal con los responsables del Proyecto Amelia, para que la vigilancia de la cardiotoxicidad en sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente sea reconocida como un componente esencial de las políticas públicas para la niñez y adolescencia en Costa Rica. Esta alianza puede constituir un punto de inflexión en la forma en que el país responde a los efectos crónicos del cáncer infantil, posicionando a Costa Rica como referente en salud pediátrica integral en la región [14].

Proyecto Daniel como aliado en la humanización y continuidad del cuidado oncológico adolescente

El Proyecto Daniel surge en Costa Rica como una iniciativa social y sanitaria que busca humanizar la atención de los adolescentes y adultos jóvenes con cáncer, así como brindar apoyo integral a los sobrevivientes en proceso de reintegración familiar, educativa y laboral. Fundado en 2010 en memoria de Daniel Arce Riggioni, su principal objetivo es crear espacios y programas que devuelvan sentido, dignidad y esperanza a quienes enfrentan o han superado una enfermedad oncológica durante la adolescencia, promoviendo la continuidad del cuidado más allá de la fase aguda del tratamiento [15].

En el contexto del seguimiento postratamiento, Proyecto Daniel representa un aliado estratégico para el fortalecimiento de políticas públicas y protocolos institucionales orientados al abordaje integral del sobreviviente de cáncer infantil y adolescente. Su trabajo de acompañamiento emocional, educativo y comunitario permite complementar las acciones médicas con un enfoque biopsicosocial coherente con los principios de la Medicina Familiar y Comunitaria. La articulación formal entre las áreas de salud de la CCSS y las redes de apoyo creadas por este proyecto podría optimizar la transición hacia la vida adulta y mejorar la adherencia a los controles médicos, especialmente en pacientes con riesgo de complicaciones cardiovasculares derivadas de la cardiotoxicidad [16].

Además, la alianza entre el Proyecto Daniel y el primer nivel de atención permitiría desarrollar programas piloto de seguimiento comunitario, enfocados en la promoción de estilos de vida saludables, la educación sobre autocuidado cardiovascular y la reducción del estigma asociado al cáncer en jóvenes sobrevivientes. Su integración dentro de la red nacional de atención oncológica fortalecería la continuidad del cuidado y permitiría la creación de indicadores de calidad centrados en el bienestar integral del paciente. Incorporar a Proyecto Daniel en las estrategias nacionales de seguimiento poscáncer contribuiría a consolidar un modelo de atención centrado en la persona, sostenible y con enfoque de derechos humanos [17].

Propuesta para el manejo integral y el seguimiento de sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente con cardiotoxicidad desde el primer nivel de atención por médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria

La implementación de un flujograma específico para el diagnóstico temprano y manejo de la cardiotoxicidad en sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente en el Primer Nivel de Atención y su implementación a nivel nacional permitiría cerrar brechas, facilitar el acceso a intervenciones preventivas y mejorar los desenlaces en salud a largo plazo para los sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente (Figura 1).

La propuesta busca ser una herramienta clínica dirigida a los profesionales de la salud en el ámbito de la atención primaria. Su objetivo es facilitar la detección precoz, el manejo integral y la referencia oportuna de pacientes sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente que presenten factores de riesgo o signos de cardiotoxicidad. Está diseñado para optimizar el abordaje de estos pacientes en el primer nivel de atención, permitiendo una intervención integral, coordinada y centrada en el paciente. Su implementación busca reducir la morbimortalidad cardiovascular en esta población de riesgo, garantizando un seguimiento acorde con las guías basadas en la mejor evidencia científica disponible.

Figura 1.

Flujograma para el manejo y seguimiento de la cardiotoxicidad en sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente desde el primer nivel de atención.

Se basa en el análisis de recomendaciones internacionales adaptadas al contexto de la atención primaria en Costa Rica; está diseñado para garantizar una vigilancia adecuada de la salud cardiovascular en pacientes infantojuveniles que han sido expuestos a tratamientos cardiotóxicos, permitiendo una intervención temprana en caso de detectar alteraciones sugestivas de esta complicación.

El médico de familia debe, al mismo tiempo, implementar un programa educativo de sensibilización y concientización para los demás compañeros de trabajo.

Pasos

1) Inicio-Paciente infanto juvenil expuesto a quimioterapia y/o radioterapia en tórax:

El seguimiento en la etapa de transición, comienza con un paciente infanto-juvenil, que ha sido expuesto a tratamientos quimioterapéuticos y/o radioterápicos potencialmente cardiotóxicos. Se debe destacar la importancia de contar con una valoración del riesgo cardiovascular previo al inicio del tratamiento, sobretodo en pacientes con comorbilidades cardiometabólicas.

2)

Referencia Inicial- Referencia a Medicina Familiar al Área de Salud correspondiente:

Tras la exposición a estos tratamientos, se realiza una referencia a Medicina Familiar en el área de salud correspondiente para iniciar el proceso de seguimiento, cuando el paciente inicia su proceso de transición del HNN a la Red de Servicios de Salud Institucional. El médico de familia debe, al mismo tiempo, implementar un programa educativo de sensibilización y concientización para los demás compañeros de trabajo.

3)

Evaluación Clínica Inicial Postratamiento:

Se lleva a cabo una evaluación clínica exhaustiva que incluya:

• Historia clínica detallada.
• Exploración física completa y Prueba de Caminata de 6 minutos (PC6).
• Electrocardiograma (EKG).
• Ecocardiograma para medir la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) y el Diámetro de la Cámara Izquierda (DLG).
• Determinación de biomarcadores; troponina y pro-BNP.
• Análisis de laboratorios de control metabólico general.

4)

Clasificación de riesgo cardiovascular:

Con base en los resultados obtenidos, se clasifica al paciente en uno de los siguientes niveles de riesgo cardiovascular:

Alto riesgo:

• Dosis acumuladas altas.
• Exposición a múltiples cardiotóxicos.
• Radioterapia torácica >30 Gy.
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.

Riesgo intermedio:

• Dosis acumuladas bajas.
• Sin factores de riesgo adicionales.

Bajo riesgo:

• Mínima exposición.
• Sin factores de riesgo adicionales.

5) Plan de seguimiento según el riesgo:

Se establece periodicidad de evaluaciones según el nivel de riesgo cardiovascular:

• Alto riesgo: cada 1–2 años.
• Riesgo intermedio: cada 2–5 años.
• Bajo riesgo: cada 5 años.

Durante el seguimiento, se debe realizar una consulta completa con:

• Historia clínica detallada.
• Examen físico completo y PC6.
• EKG.
• Biomarcadores (en presencia de síntomas).
• Laboratorios de control metabólico general.
• Educación sobre estilos de vida saludables, dieta equilibrada, ejercicio físico.
• Educación sobre el control de comorbilidades, sobre todo las de alto riesgo cardiovascular.
• Referencia a Cardiología para Ecocardiograma (FEVI/DLG) cada 5 años o según factores de riesgo.
• Ante anomalías en las evaluaciones, se debe iniciar tratamiento médico oportuno y referir al paciente a las distintas especialidades, para un manejo interdisciplinario: Cardiología. Medicina Física y Rehabilitación. Oncología Médica. Hematología. Terapia Física. Nutrición. Psicología.

Conclusiones

Es urgente a nivel nacional establecer un protocolo del manejo integral y el seguimiento de sobrevivientes de cáncer infantil y adolescente: prevención, diagnóstico y manejo de la cardiotoxicidad desde el primer nivel de atención.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Tatiana Quesada González: Redacción - revisión y edición. Carolina Campos Chavarría: Redacción - revisión y edición. Vanessa Uclés Villalobos: Redacción - revisión y edición.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de inteligencia artificial

Las autoras declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Referencias

1. Universidad Estatal a Distancia. El Sistema Nacional de Salud en Costa Rica [Internet]. San José: Universidad Estatal a Distancia; [19 de agosto de 2022] [citado 11 de junio de 2024]. Disponible en: https://audiovisuales.uned.ac.cr/play/player/23512
2. Neilan, T, Asnani, A, Tripathy, D, Schrrerer Crosbie, M. Riesgo y prevención de la cardiotoxicidad por antraciclinas. [Internet]. 2024. [Citado 11 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/risk-and-prevention-of-anthracycline-card iotoxicity.
3. Lyon A, López Fernandez T, Couch L, Asteggiano R, Aznar M, Berglr Klein J, et al.. ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/41/4229/6673995?login=false.
4. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, Ganatra S, Barac A, Blaes A. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020;31(2):171-190. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2019.10.023.
5. Ehrhardt MJ, Leerink JM, Mulder RL, Mavinkurve-Groothuis A, Kok W, Nohria A. Systematic review and updated recommendations for cardiomyopathy surveillance for survivors of childhood, adolescent, and young adult cancer from the International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group. Lancet Oncology. 2023;24(3):e108-20. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(23)00012-8.
6. Bottinor W, Chow EJ. Mitigating, monitoring, and managing long-term chemotherapy- and radiation-induced cardiac toxicity. Hematology. 2022;2022(1):251-258. Disponible en: https://doi.org/10.1182/hematology.2022000342.
7. Caja Costarricense de Seguro Social. Organización y Establecimientos de Salud de la CCSS [Internet]. San José: CCSS; 2021 [citado 11 de junio de 2024]. Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2023/01/1411945/organizacion-y-estableci mientosde-salud-de-la-ccss-al-31-12-2021.pdf
8. Vásquez Díaz JR. Medicina Familiar y Comunitaria: La especialidad más elegida en MIR. Rev Aten Pri. [Internet]. 2024 [citado 11 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-medicina-fa miliar-comunitaria-especialidad-mas-S0212656724000775
9. Lee JW, Yeo Y, Ju HY, Cho HW, Yoo KH, Sung KW, et al.. Current Status and Physicians’ Perspectives of Childhood Cancer Survivorship in Korea: A Nationwide Survey of Pediatric Hematologists/Oncologists. Journal of Korean Medical Science. 2023;38(29). Disponible en: https://doi.org/10.3346/jkms.2023.38.e230.
10. Godoy-Casasbuenas N, Ramírez Ó, de Vries E. Más allá de la cura: la necesidad de implementar un sistema de seguimiento a largo plazo para los supervivientes de cáncer infantil en Colombia. Rev Colomb Cancerol. 2022;26(1):22-30. Disponible en: https://doi.org/10.35509/01239015.750.
11. Caja Costarricense de Seguro Social.. Plan Institucional de Atención del Cáncer en la CCSS 2023.. San José (CR):Caja Costarricense de Seguro Social; 2023. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1596/40620.
12. Ministerio de Salud de Costa Rica. Plan Nacional para el Control del Cáncer 2024–2030 [Internet]. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud; 2024. Disponible en: https://www.iccp-portal.org/sites/default/files/plans/plan_nacional_control_cancer-compressed_1.pdf.
13. Caja Costarricense de Seguro Social. Manual de procedimientos del proceso de transición de las personas que han sido atendidas desde su infancia en el Hospital Nacional de Niños y que son referidas a los hospitales de la Red de Servicios de Salud Institucional [Internet]. San José: {Caja Costarricense de Seguro Social}; 2019.
14. Paniamor F. Amelia [Internet]. 2024. Disponible en: https://paniamor.org/project/detail/19/proyecto-amelia.
15. Proyecto Daniel. Nuestra historia [Internet]. Fundación Proyecto Daniel; 2024. Disponible en: https://proyectodaniel.org/quienes-somos/.
16. Fundación Proyecto Daniel. Programas y acompañamiento integral para adolescentes y jóvenes con cáncer [Internet]. 2023. Disponible en: https://proyectodaniel.org/programas/.
17. Arce Riggioni D, Proyecto Daniel. Humanización de la atención y apoyo integral en oncología juvenil en Costa Rica: modelo de acompañamiento comunitario [Internet]. San José, Costa Rica: {Fundación Proyecto Daniel}; 2022.