Introducción

Los catéteres venosos centrales (CVC) son elementos indispensables en la terapia de muchos pacientes hospitalizados [1]. Estos están asociados a complicaciones infecciosas, trombosis o mecánicas. La bacteriemia relacionada con un catéter tiene un efecto significativo en la morbilidad y mortalidad. Además, la trombosis relacionada con los catéteres es un riesgo potencial de embolización, provocando trombosis venosa profunda en miembros superiores o tromboembolismo pulmonar [2].

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 45 años, previamente considerado sano, sin antecedentes personales relevantes ni quirúrgicos, quien fue trasladado al Hospital México debido a politraumatismo secundario a un accidente de tránsito: una colisión entre dos motocicletas. Este incidente le causó trauma craneoencefálico severo, toracoabdominal y en las extremidades.

Durante su hospitalización, se realizó una revisión de ultrasonografía cardíaca, revelando una masa adherida a la pared auricular, que respetaba la válvula tricúspide. Ante los hallazgos, se solicitó valoración por el servicio de cardiología.

Se llevó a cabo una ecocardiografía transesofágica (ETE), que informó lo siguiente: no se detectaron vegetaciones en las válvulas cardíacas, tampoco masas en las venas cavas inferior o superior, ni lesiones en contacto con el septo interauricular. Se observó una lesión móvil de 6 cm en su diámetro mayor, que parecía estar en contacto con el cable del CVC (catéter venoso central). La impresión diagnóstica fue un trombo o una vegetación, y esta lesión colapsaba hacia el ventrículo derecho.

Se realizó una toma de hemocultivos del CVC, los cuales arrojaron la presencia de cocos Gram positivos en grupos, identificados posteriormente como E. faecalis y S. epidermidis con genes de resistencia detectados. Se inició una cobertura antibiótica con Linezolid y Ampicilina, además de Vancomicina.

Además, se inició anticoagulación utilizando heparina no fraccionada (HNF) a razón de 25.000 unidades en 250 mililitros de solución fisiológica, con metas de anticoagulación utilizando el tiempo parcial de tromboplastina entre 60 y 85 [3-4].

Después de una semana de anticoagulación con HNF, se repitió la ETE para valorar la evolución de la lesión en el CVC. Se describe la presencia de una masa móvil, con un pedículo angosto, midiendo 5 cm de largo y 1,7 cm de ancho, que parecía ingresar al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide. La válvula tricúspide no mostró alteraciones ni evidencia de vegetaciones.

Tras evaluar la disminución en el tamaño de la lesión descrita mediante un estudio de control, se decidió retirar el CVC. Se realizó un último estudio por imágenes de ETE después de la extracción del catéter, que informó la ausencia de trombos intracavitarios, válvulas cardíacas con características normales y sin evidencia de vegetaciones, además de la ausencia de hipertensión en la arteria pulmonar. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 60%.

Discusión

El catéter venoso central es frecuentemente necesario en el tratamiento de pacientes críticamente enfermos, ingresados en unidades de cuidados intensivos, hospitalización o en el servicio de emergencias [5]. Su colocación es un procedimiento médico invasivo, cuyas principales indicaciones son:

1) monitorización de la presión venosa central, 2) infusión de soluciones, alimentación o medicamentos, y 3) la inhabilidad o falla en el uso de otras formas de acceso venoso [6]. Su colocación puede realizarse a través de puntos de referencia anatómicos en la superficie corporal o mediante técnica guiada por ultrasonografía [7]. Desde el inicio de la técnica guiada por imágenes, se han logrado disminuir las complicaciones asociadas con la canalización de las venas yugulares, reduciendo el número de intentos necesarios para canalizar exitosamente la vena [8]. Las complicaciones relacionadas con la colocación de catéteres venosos centrales (CVC) incluyen problemas durante el procedimiento, infecciones, trombosis y mala posición del catéter [6]. Los CVC están expuestos al flujo sanguíneo durante días o semanas; al ser un dispositivo artificial, su superficie no se encuentra recubierta de una capa de células endoteliales, las cuales tienen un rol en la inhibición de la adhesión plaquetaria y la coagulación. Asimismo, como mecanismo de defensa del organismo contra objetos extraños, se genera la formación de cininas, que producen activación del complemento y de la trombina, promoviendo la inflamación y la trombosis. Al final de este proceso, se genera el acúmulo de plaquetas sobre la superficie del CVC [3]. Debido a la lesión producida en el vaso sanguíneo al momento de la colocación del dispositivo, se produce el acúmulo de fibrina en la superficie del catéter [1].

La mayoría de los casos de trombosis asociados al catéter tienden a ser asintomáticos y la mayoría de los pacientes permanecen sin diagnóstico [3]. El diagnóstico temprano requiere observar los síntomas del paciente, así como los signos del catéter respecto al sitio donde se encuentra localizado y su estado funcional. Un mal funcionamiento del catéter, manifestado como la incapacidad del retorno sanguíneo o la dificultad para el paso de las infusiones, debe ser un signo temprano de alarma, ya que puede indicar trombosis del catéter. Los síntomas incluyen decoloración unilateral de un miembro superior, distensión venosa e inflamación. Cuando se sospeche trombosis asociada al catéter, el diagnóstico debe ser confirmado con un estudio radiológico [9].

La recomendación actual para el tratamiento de la trombosis relacionada con catéteres es iniciar con agentes trombolíticos como alteplasa 2 mg/2 ml o tenecteplasa 2 mg, colocados en el lumen del catéter por al menos 30 minutos y repitiendo la dosis si es necesario. Estos agentes catalizan la conversión de plasminógeno en plasmina e inician la fibrinólisis. Si no se restaura la permeabilidad del catéter, se puede utilizar una infusión a dosis baja de alteplasa por 6 a 8 horas [4]. Otra opción de manejo es retirar y reemplazar el catéter no funcional después de 3 a 5 días de iniciar la terapia de anticoagulación. Sin embargo, también se recomienda que el retiro del catéter se produzca cuando se compruebe una adecuada anticoagulación mediante el tiempo parcial de tromboplastina, si se utiliza heparina no fraccionada, o con la medición de los niveles de anti-Xa, si se utiliza heparina de bajo peso molecular [1-4].

La incidencia de infecciones relacionadas con el catéter varía dependiendo de varios factores, como el tipo de catéter, el número de intentos para colocarlo, el sitio de inserción, la duración de permanencia del catéter e incluso la experiencia del médico que coloca el dispositivo. La infección asociada al catéter debe sospecharse en aquellos pacientes que presenten fiebre, escalofríos o cualquier otro signo de sepsis [10]. Hay cuatro vías reconocidas para la contaminación del catéter:

1. Migración de los microorganismos de la piel en el sitio de inserción, que colonizan la punta del catéter. Esta es la vía de infección más común.

2. Contaminación directa del catéter por contacto con manos o fluidos contaminados.

3. Siembra hematológica del catéter desde otro sitio de infección.

4. Contaminación de los dispositivos en los que se realiza la infusión.

Factores importantes en la patogenia de la infección del catéter están asociados con el material del dispositivo y factores del huésped, como la adhesión de proteínas, como la fibrina y fibronectina, que forman una capa alrededor del catéter. Además, influyen factores intrínsecos de virulencia de los agentes infecciosos, como las sustancias poliméricas extracelulares que facilitan la adherencia de los microorganismos. Algunos catéteres tienen un material en su superficie que es irregular, lo cual puede promover la adherencia de ciertas especies microbianas [11].

Existe conflicto en la literatura respecto al riesgo de infección según el sitio de cateterización. Algunos estudios reportan un aumento del riesgo cuando se colocan catéteres vía femoral, con menor incidencia en la colocación subclavia. Sin embargo, otros estudios no reportan diferencias significativas según el sitio de inserción. No obstante, varias guías clínicas recomiendan evitar la colocación femoral por el riesgo de infección en este sitio [12].

La toma de muestras de cultivo debe realizarse rutinariamente cuando se sospeche infección asociada al CVC, simultáneamente con cultivos de accesos periféricos [6]. 

Cuando se sospeche infección del catéter que esté produciendo bacteriemia, se debe iniciar cobertura antibiótica empírica contra Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo. Una opción terapéutica recomendada es la vancomicina. La daptomicina es una opción en pacientes con shock séptico, lesión renal aguda o en aquellos con exposición reciente a vancomicina.

La recomendación actual cuando se tienen cultivos positivos de la punta del catéter, pero cultivos de sangre negativos, es ofrecer cobertura antibiótica por 5 a 7 días si el aislamiento en el cultivo es S. aureus, o si se obtienen cultivos negativos, pero el paciente muestra signos sistémicos de infección o infección local [10]. Las indicaciones para el retiro del catéter son sospecha de infección, cuando el catéter no sea requerido y se recomienda su retiro después de 15 días de haber sido colocado [11].

Conclusiones

Los CVC son esenciales en la terapia de muchos pacientes hospitalizados, pero su uso puede llevar a complicaciones significativas como infecciones y trombosis.

Durante la hospitalización del paciente, se detectó un trombo en la punta del CVC en la porción intraatrial. Los cultivos revelaron la presencia de E. faecalis y S. epidermidis, lo que llevó a la administración de antibióticos y anticoagulación. Tras una semana de tratamiento, se observó una reducción en el tamaño de la lesión, lo que permitió la extracción del CVC sin complicaciones adicionales.

Las complicaciones de los CVC incluyen infecciones y trombosis, que pueden ser asintomáticas y difíciles de diagnosticar. La detección temprana es crucial y se basa en la observación de síntomas y signos funcionales del catéter. El tratamiento de la trombosis incluye el uso de agentes trombolíticos y, en casos necesarios, la retirada del catéter. Las infecciones del CVC deben manejarse con cobertura antibiótica empírica adecuada, posteriormente, deben tener cobertura dirigida según los aislamientos de cultivos y el catéter debe ser retirado en casos de sospecha de infección o si no es necesario.

Financiamiento 

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento de los sectores públicos, comercial o sin fines de lucro. 

Conflicto de intereses 

Los autores declaran no tener conflicto de interés. 

Contribución de los autores 

Los autores certifican haber contribuido de igual manera con el material científico e intelectual, análisis de datos y redacción del manuscrito. 

Responsabilidades éticas 

Los autores confirman haber obtenido consentimiento informado de los pacientes sujetos de investigación en humanos, de acuerdo con los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki.

Referencias

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2. Parienti J, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373(13):1220–9. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500964
3. Citla Sridhar D, Abou-Ismail MY, Ahuja SP. Central venous catheter-related thrombosis in children and adults. Thromb Res. 2020;187:103–12. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2019.12.005
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